宮頸癌是第3位最常見的婦科惡性腫瘤，在美國婦女中是第8位最常見的惡性腫瘤。發(fā)生宮頸癌的平均年齡為50歲。然而，它也侵襲20歲的年輕婦女。全部宮頸癌中約有1%發(fā)生于妊娠或最近妊娠的婦女。
宮頸癌是一個性傳播疾病。其危險性與首次性交的年齡成反比及與一生中性伴侶的數(shù)目成正比。危險性也因男性伴侶的前伴侶們患有宮頸癌而增加。
人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與宮頸贅瘤的生長有強烈的聯(lián)系。HPV感染與各級宮頸上皮內(nèi)贅瘤(CIN)與浸潤性宮頸癌有關聯(lián)。HPV型16，18，31，33，35及39的感染增加贅瘤的危險性。然而，其他因素看來是有助于惡性的轉變。如吸煙者合并CIN及宮頸癌的危險性增加。
病理學
前輩細胞(宮頸發(fā)育異常，CIN)發(fā)展到浸潤性宮頸癌要數(shù)年時間，CINⅠ，Ⅱ與Ⅲ級相對應于輕度，中度與重度宮頸發(fā)育異常。CINⅢ，包括重度發(fā)育不良及原位癌。它不會自然退化，如果不治療，最后可能穿過基底膜，變成浸潤性癌。
鱗狀細胞癌占所有宮頸癌的80%～85%；腺癌占其余的大多數(shù)。肉瘤與小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則極少。浸潤性宮頸癌往往由直接延伸而散播至周圍組織及陰道，或經(jīng)淋巴管至宮頸引流的盆腔及主動脈旁淋巴結。血行擴散是可能的。
癥狀和體征
CIN往往無癥狀，可由巴氏涂片發(fā)現(xiàn)。早期宮頸癌的病人往往出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血，且常常發(fā)生于性交后，但是月經(jīng)間期出血或月經(jīng)過多可存在。大的宮頸癌或晚期病人可有惡臭味的陰道排出物，異常陰道流血，或盆腔疼痛。阻塞性尿路病，背痛及腿腫則是疾病晚期的表現(xiàn)。
診斷
90%以上早期無癥狀的CIN病例，可直接從宮頸處取得的巴氏涂片作細胞學檢查而在臨床癥狀出現(xiàn)前被發(fā)覺。然而，假陰性率為15%～40%，這依賴于病人的群體與實驗室。約有50%的宮頸癌病人從未作過涂片，或在≥10年中未作過一次。較高危的宮頸贅瘤病人是最少定期檢查的。
異常的巴氏涂片(即提示贅瘤，包括CIN，原位癌，微浸潤癌或浸潤癌)須根據(jù)其診斷的描述與病人的危險因素(表241-3)作進一部的檢查。細胞分類的系統(tǒng)(Ⅰ至Ⅴ)已不再使用。
可疑的宮頸病損應直接作切片。如沒有明顯的浸潤性病損，則可用陰道鏡識別需要作活檢的區(qū)域及確定病損的位置。陰道鏡的結果可與巴氏涂片的結果在臨床上關聯(lián)起來(評價有特征性的顏色改變，血管型樣及邊緣情況)。陰道鏡指導下作活檢往往為一個準確的診斷給以足夠的臨床跡象。如果陰道鏡檢查不滿意或不能得出結論，則需要作宮頸錐形切除活檢，可通過環(huán)圈電切法(LEEP)，激光或冷刀進行。www.med126.com
如果宮頸病為浸潤性，分期的實施則根據(jù)體格檢查，加上轉移病灶的搜尋，包括膀胱鏡，乙狀結腸鏡，靜脈腎盂造影，胸部X片及骨骼X片(表241-4)。對早期病癥(IB或以下)，胸部X片往往為唯一需要的輔助測試。腹部及盆腔CT或MRI則為選擇性的；這些結果不能用以斷定臨床的分期。
預后和治療
浸潤性鱗狀細胞癌往往逗留于局部或區(qū)域一個較長的時間；遠處轉移發(fā)生于晚期。5年存活率在Ⅰ期為80%～90%，Ⅱ期為50%～65%，Ⅲ期為25%～30%及Ⅳ期為0%～15%。幾乎80%的復發(fā)出現(xiàn)在2年內(nèi)。不良的預后因素包括淋巴結的卷入，大尺度及體積的腫瘤，深部宮頸基質(zhì)的浸潤，子宮旁組織的浸潤，脈管間隙的浸潤與神經(jīng)內(nèi)分泌的組織學。
浸潤前宮頸病或?qū)m頸微浸潤性鱗狀細胞癌的婦女，用環(huán)圈電切法，激光或冷刀作錐形活檢，往往為足夠的治療。需要作子宮切除術來治療浸潤前宮頸病是不常見的。
因為腫瘤直接擴散或通過淋巴擴散，故治療必須包括區(qū)域性淋巴結。放射療法或外科手術可為適宜。保留周圍的正常組織也是一個目的。
主要的外科治療適用于那些有限腫瘤擴散的病人。微浸潤病(規(guī)定為腫瘤浸潤從基底膜算起深度不超過3mm，也無脈管空隙浸潤及在宮頸錐形切除的標本上，其邊緣處為陰性)的病人，可作筋膜外子宮切除術治療。這些病人的復發(fā)與淋巴轉移的危險性低于1%。盆腔淋巴結的清掃是無指征的。
ⅠA2，ⅠB或ⅡA期病人可用根治性子宮切除術治療，包括雙側淋巴結的清掃與切除所有的鄰近韌帶(主韌帶，子宮骶骨韌帶)及子宮旁組織或用放射療法。任何一種療法，對ⅠB或ⅡA期婦女其5年治愈率為85%～90%。外科手術的優(yōu)點包括治療時間短，可提供外科分期的數(shù)據(jù)，年輕婦女可保留卵巢，并防止陰道狹窄及放射療法的晚期并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥(如輸尿管陰道或膀胱陰道瘺管的形成)存在于＜1%的病人。如果在外科手術時發(fā)現(xiàn)有子宮頸以外的播散，則手術后放射可預防復發(fā)。
放射療法的優(yōu)點有避免大手術的發(fā)病率，門診病人有居所，以及適合不宜接受外科手術者。外放射線照射療法使中央腫瘤縮小及治療區(qū)域性的淋巴結；此療法后，隨即在宮頸處作近距療法(局部放置放射活性物，往往用銫)，以毀壞中央的主瘤。主要的急性并發(fā)癥為放射性直腸炎與膀胱炎。偶爾發(fā)生晚期并發(fā)癥，如腸梗阻及形成直腸陰道瘺。
對ⅡB，Ⅲ或Ⅳ期病人，可選擇放射療法。許多晚期病損需要大劑量。對盆腔內(nèi)大的晚期腫瘤的失敗率為40%，并且對盆腔與主動脈旁淋巴結的轉移及遠處的轉移是有價值的。用化療作為一種放射敏感物以控制盆腔疾病可能是有用的。在放射治療前，如有指征，可施行外科分期以估計主動脈旁淋巴結的情況及延伸放射野療法能否達到此區(qū)域。
如果腫瘤局限于盆腔內(nèi)及侵入直腸或膀胱，可考慮臟器去除術(切除所有盆腔器官)。然而，放射療法往往是首先試用的。臟器去除術適用于治療那些經(jīng)過常規(guī)放射治療后復發(fā)的，或持續(xù)存在于盆腔中心的癌腫。有50%的病人得到治愈。此手術最近的改進包括自制性的尿道造口術，低前直腸吻合術而不作結腸造口術，網(wǎng)膜地毯式關閉盆底，用股薄肌或腹直肌肌皮皮瓣，重建陰道及改良的圍手術期護理。
病人有超越了區(qū)域性淋巴結的轉移性病癥或復發(fā)的不能切除的疾病，治療則用全身性化療。全身性化療不是治愈性的。放射野以外的遠處轉移，顯示對化療的效果比以前照射中央性盆腔腫瘤的效果為好。細胞毒性藥物產(chǎn)生客觀的，短時間的退化僅發(fā)生于25%～30%的病人。順鉑與環(huán)磷酰胺為最有活性的藥物。
