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醫(yī)學(xué)論文范文:CT和MRI在冠心病診斷中的臨床研究進(jìn)展
關(guān)鍵詞：CT MRI
（本文作者：福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 史震山等)
冠心病的發(fā)病率及死亡率仍然居高不下, 目前對(duì)冠心病的影像診斷已取得了很大進(jìn)步, 有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于冠心病的防治費(fèi)用及發(fā)病率均較高, 有創(chuàng)性影像檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn), 常不被人們所接受, 因此尋找一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法是當(dāng)前大家十分關(guān)注的課題。目前無(wú)創(chuàng)性的影像檢查方法主要有多排螺旋CT(MDCT) 、電子束CT ( EBCT) 、MRI、核素顯像(SPECT、PET) 及心臟彩色多普勒超聲, 在冠心病的診斷中起重要作用。國(guó)外研究結(jié)果表明在冠心病診斷中最有價(jià)值的是多種影像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用, 因?yàn)槊糠N影像技術(shù)都有其作用和限制, 只有聯(lián)合應(yīng)用才能取長(zhǎng)補(bǔ)短, 相得益彰, 現(xiàn)將CT 和MRI 在冠心病診斷中臨床應(yīng)用研究進(jìn)展做一綜述。
1 MDCT 檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的價(jià)值和限制
冠狀動(dòng)脈造影是直接觀察冠狀動(dòng)脈管腔輪廓的診斷方法, 但是由于其不能顯示動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的細(xì)致變化, 因而無(wú)法用來(lái)評(píng)價(jià)一些非臨界病變。由于動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的重塑(即血管松弛) 可使冠狀動(dòng)脈管腔并沒(méi)有變窄, 但是血管重塑性疾病已經(jīng)存在。另外, MDCT 不僅能顯示管腔的改變,還可顯示冠狀動(dòng)脈壁的變化, 如鈣化斑、內(nèi)支架等, 而這在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)往往顯示不佳。理論上由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)不一樣(脂質(zhì)、纖維及鈣化) , 其CT 值也不一樣; 有許多研究試圖通過(guò)用MDCT 測(cè)量斑塊CT 值判斷斑塊的性質(zhì), 研究認(rèn)為檢測(cè)鈣化斑塊的敏感性是很高的, 但是檢測(cè)非鈣化斑塊的敏感性目前在50 % - 80 %。有研究報(bào)道用MDCT 測(cè)量?jī)?nèi)腔管徑與斑塊面積, 得出的數(shù)據(jù)與通過(guò)血管內(nèi)超聲測(cè)得的數(shù)據(jù)有高度相關(guān)。雖然MDCT 判斷斑塊性質(zhì)的能力不如血管內(nèi)超聲, 但是無(wú)創(chuàng)性是它的優(yōu)勢(shì)醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.quanxiangyun.cn。
1.1 MDCT 對(duì)鈣化斑塊的診斷與鈣化評(píng)分
EBCT 用于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化已經(jīng)超過(guò)十年。目前由于MDCT 的廣泛使用及其硬件的升級(jí), 使其取代EBCT 而成為測(cè)定冠狀動(dòng)脈鈣化積分的主要手段成為可能。冠狀動(dòng)脈鈣化積分已經(jīng)越來(lái)越多的用于無(wú)癥狀冠心病的危險(xiǎn)度分層。鈣化積分與冠狀動(dòng)脈斑塊負(fù)荷及預(yù)后不良心臟事件的發(fā)生(心肌梗塞及瘁死) , 有良好的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈鈣化積分高的無(wú)癥狀冠心病病人, 其發(fā)生不良心血管事件幾率增加。鈣化積分高已經(jīng)成為冠心病早期進(jìn)行干預(yù)治療的指標(biāo)。尚缺乏有效的數(shù)據(jù)認(rèn)為鈣化積分可以作為獨(dú)立因子來(lái)預(yù)測(cè)不良心血管事件的發(fā)生。另外, 高鈣化積分是否能降低冠心病危險(xiǎn)度也存在爭(zhēng)議。
1990 年Agatston 等首次報(bào)道通過(guò)EBCT 計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化的積分, 鈣化積分由CT 峰值記分與面積之乘積, 條件為: CT 值> 130Hu、鈣化面積> 1mm^2 ; MDCT 冠狀動(dòng)脈鈣化積分法基本沿用Agatston 積分法。與Agatston 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比, 其他表示鈣化負(fù)荷的指標(biāo)如鈣化總量及鈣化體積具有與鈣化負(fù)荷更好的相關(guān)性, 且掃描間及不同測(cè)量者之間的差異不大。雖然如此, Agatston 積分目前仍是表示鈣化負(fù)荷的最主要方法。
1.2 MDCT 對(duì)非鈣化斑塊的評(píng)價(jià)
和鈣化斑塊不同, 血管腔內(nèi)非鈣化斑塊CT 掃描常是陰性的, 要判斷非鈣化斑塊常需要注射對(duì)比劑。在MDCT ,非鈣化性斑塊CT 值< 130HU ; 有作者報(bào)道, 只要血管腔內(nèi)斑塊CT 值小于對(duì)比劑的CT 值就可以認(rèn)為是非鈣化斑塊。冠心病是一個(gè)慢性演變的過(guò)程。組織學(xué)上分類(脂質(zhì)、纖維及鈣化) 能說(shuō)明其動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程及其與可能發(fā)生心血管事件的相關(guān)性。有研究試圖測(cè)定斑塊的CT 值來(lái)鑒別富含脂肪的斑塊與纖維性斑塊。重塑系數(shù)(RI) 是指在最狹窄處橫斷面血管面積與狹窄近端與遠(yuǎn)端橫斷面血管面積的平均值的比值, MDCT 可以測(cè)量RI 值。高RI 值預(yù)示高的不良心血管事件的發(fā)生率, 但是目前沒(méi)有確切的RI 閾值用來(lái)區(qū)分出那些容易發(fā)生不良心血管事件的病人。在MD-CT 上, 脂質(zhì)豐富斑塊與無(wú)鈣化的纖維斑塊其CT 值分別是50 - 70HU 和90 - 116HU。鈣化性斑塊其CT 值往往高于130HU , 且很多研究認(rèn)為鈣化性斑塊其CT 平均值應(yīng)該在390HU 左右。但是不同性質(zhì)斑塊CT 值有很大的重疊, 所以MDCT 準(zhǔn)確區(qū)分斑塊性質(zhì)很困難; 目前MDCT 圖像的空間分辨率仍然不足于分辨出不穩(wěn)定斑塊表面薄纖維帽。
1.3 MDCT 在阻塞性冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值
隨著探測(cè)器排數(shù)的增加(4 排- 16 排- 64 排) 以及更快的機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度從而能提高檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性。過(guò)去通過(guò)對(duì)冠狀動(dòng)脈每個(gè)節(jié)段的分析同時(shí)使用的假設(shè)是所有不能滿足診斷要求的節(jié)段都是陰性, 這對(duì)于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄是具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。MDCT 用于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄, 很少報(bào)道有高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPVs) 。最近有人報(bào)道用64 排CT 其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是93 %。還有一個(gè)研究其得出陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是98 % , 但是在這個(gè)研究中其中有8 %的節(jié)段由于運(yùn)動(dòng)、鈣化或支架不能滿足診斷要求而被假設(shè)是陰性。
但是大多數(shù)研究認(rèn)為MDCT 具有高的陰性預(yù)測(cè)值(95 % -98 %) 醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.quanxiangyun.cn。
雖然MDCT 在技術(shù)上有很大的進(jìn)步, 但是在冠狀動(dòng)脈顯像方面仍然有很多的缺點(diǎn)。①、運(yùn)動(dòng)是影響冠狀動(dòng)脈CT顯像的主要因素之一; ②、病人心率大于65 次/ 分或有心律失常目前對(duì)影響冠狀動(dòng)脈CT 顯像有很大的影響; ③、鈣化及支架的偽影造成其鄰近血管的顯影不佳; ④、與團(tuán)塊狀鈣化相比, 彌漫性血管鈣化其血管腔在CTA 上的顯影較好。有些研究機(jī)構(gòu)在做CTA 檢查之前先進(jìn)行鈣化積分評(píng)估, 如果鈣化分?jǐn)?shù)高的, 就不做CTA 檢查。但是目前還沒(méi)有一個(gè)鈣化積分閾值能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人是否需要行CTA 檢查; ⑤、是否需要對(duì)比劑增強(qiáng)還存在爭(zhēng)議。
1.4 MDCT 與冠狀動(dòng)脈造影比較
冠狀動(dòng)脈造影在診斷冠心病不但比MDCT 準(zhǔn)確, 而且它還可以指導(dǎo)制定治療方案。目前還沒(méi)有研究探討用MD-CT 來(lái)指導(dǎo)制定治療方案; 如果MDCT 想要取代有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影檢查, 它必須要能指導(dǎo)病人是采用的何種干預(yù)方式(藥物、支架還是搭橋手術(shù)) 。MDCT 的一些缺點(diǎn)可以通過(guò)其他成像方式如PET、MRI 及SPECT 來(lái)彌補(bǔ)。
