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規(guī)范化護理在移植術后的應用
摘要：目的探討規(guī)范化護理在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后的作用。方法選取2016年1月至2018年12月本院收治的在體外循環(huán)心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術的患者82例，按手術先后分為對照組（n=37)和觀察組（n=45)。對照組實施術后常規(guī)護理，觀察組實施術后規(guī)范化護理。比較兩組患者術后血管活性藥物使用時間，術后肺部并發(fā)癥、房顫發(fā)生率，觀察壓瘡、術后平均住院天數(shù)及患者滿意度情況。結果觀察組術后發(fā)生房顫8例，對照組14例；觀察組術后肺部并發(fā)癥5例，對照組11例；觀察組房顫、肺部并發(fā)癥及術后平均住院天數(shù)低于對照組（P＜O.05)，患者滿意度高于對照組（P＜O.05)。結論規(guī)范化護理應用于體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后效果良好，值得臨床推廣。
關鍵詞：體外循環(huán)；冠狀動脈旁路移植術；護理
1資料與方法
1.1臨床資料
抽樣選取2016年1月至2018年12月在無錫市人民醫(yī)院行體外循環(huán)心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術患者82例為研究對象。其中男61例，女21例，年齡43～79歲，平均（62.7±4.3)歲。合并高血壓71例，糖尿病35例，慢性支氣管炎14例，術前心肌梗死史29例，術前心功能Ⅱ級48例、Ⅲ級34例。所有患者均在全麻下正中開胸，橋血管取自左側(cè)乳內(nèi)動脈及左側(cè)下肢大隱靜脈，冠脈搭橋2～4根；平均術中心臟停跳時間（46±5)min，平均體外循環(huán)時間（77±9)min。按手術時間先后，將患者分為對照組（n=37)和觀察組（n=45)。對照組平均年齡（61.4±5.5)歲，男28例，女9例，合并高血壓32例，糖尿病16例，慢性支氣管炎6例，術前心肌梗死史13例，平均術中心臟停跳時間（45±4)min，平均體外循環(huán)時間（76±10)min。觀察組平均年齡（63.2±4.0)歲，男33例，女12例，合并高血壓39例，糖尿病19例，慢性支氣管炎8例，術前心肌梗死史16例，平均術中心臟停跳時間（47±7)min，平均體外循環(huán)時間（78±8)min。兩組患者年齡、性別、術前合并癥、心臟停跳時間、體外循環(huán)時間比較差異無統(tǒng)計學意義。
1.2方法
1.2.1對照組
患者從ICU轉(zhuǎn)入病房后做好各類微泵、管道宣教工作；術后早期抬高患肢；觀察并記錄生命體征；定期給予拍背、排痰；做好口腔、會陰、預防壓瘡等術后常規(guī)護理工作。
1.2.2觀察組
建立體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術后患者的規(guī)范化護理措施。包括術后管道、心理、壓瘡、康復護理及術后常見并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的護理工作。護理小組依據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學護理文獻資料，作為施行規(guī)范化護理的理論依據(jù)，定期對小組成員進行理論、實踐培訓，使其熟練掌握規(guī)范化護理方法。（1)管道的護理：術后患者從ICU回病房時身上管道可能較多，如頸靜脈置管、胸骨后、胸腔或心包引流管，尿管等。測量管道外露長度，做好管道固定工作；檢查三通及延長管接頭處有無松動；血管活性藥物與常規(guī)補液通路盡可能分開，減少血流動力學波動；術后每6小時擠壓胸骨后、心包引流管一次，確保引流管通暢；若發(fā)現(xiàn)引流液不多，但管道固定處周圍有明顯滲血需考慮引流管血塊堵塞可能，可匯報醫(yī)生處理。（2)壓瘡的護理：冠心病患者多數(shù)有高齡，肥胖，體外循環(huán)損傷及術后心、腦血管并發(fā)癥等均可能導致患者術后皮膚壓瘡風險增大。護理措施：術后常規(guī)放置氣墊床；骶尾部等容易受壓處可加墊棉墊或貼康惠爾防壓瘡貼；叮囑患者不要長時間維持同一體位；術后并發(fā)腦血管意外患者需協(xié)助經(jīng)常翻身。（3)心律失常：有研究表明，冠脈旁路移植術后有心房顫動發(fā)生率可高達20%～40%[3]。主要發(fā)生于術后1～3天。房顫發(fā)作前常有竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏或短陣房性心動過速表現(xiàn)。術中心臟停跳心肌缺血損傷，術后心功能不全、電解質(zhì)紊亂，低氧血癥，疼痛應激等均是誘發(fā)心律失常的因素[4]。持續(xù)或頻繁發(fā)作快速房顫不利于冠脈旁路移植術后患者心功能恢復，且增加了栓塞并發(fā)癥。護理措施：監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)平衡，適當補鉀補鎂，血鉀盡可能維持在4.0mmol/L以上。密切監(jiān)測心律變化，若出現(xiàn)竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏等表現(xiàn)，盡早告知醫(yī)生，積極藥物處理，減少房顫發(fā)生率。術后發(fā)生房顫患者，做好患者溝通解釋工作，多使用胺碘酮微泵轉(zhuǎn)復律；對于房顫難以轉(zhuǎn)復患者需加強抗凝治療。極少數(shù)頻發(fā)室性心律失常患者需床邊備好除顫儀及搶救設備、藥物。（4)心力衰竭：需在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術的患者多為冠脈嚴重多支病變、術前急性心梗，基礎心功能差等。多數(shù)患者需心臟停跳下完成遠端冠狀動脈吻合，心臟停跳及體外循環(huán)損傷可導致患者術后心力衰竭甚至出現(xiàn)低心排血量綜合征。主要表現(xiàn)為心律增快、汗多、胸悶氣促加重、不能平臥，咳出泡沫樣痰等。護理措施：術后早期積極應用多巴胺、硝酸甘油、重組人腦利鈉肽等血管活性藥物維持心功能穩(wěn)定；適當限制飲水；注意水、電解質(zhì)平衡；預防并積極處理心力衰竭。（5)腦血管意外：極少數(shù)冠脈旁路移植術后患者可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多數(shù)為腦栓塞[5]。嚴重時可表現(xiàn)為偏癱、失語、意識障礙等。護理措施：若患者突發(fā)腦血管意外，需立即心電監(jiān)護，密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識變化，定時評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。根據(jù)醫(yī)囑給于脫水、降顱壓、降溫、腦神經(jīng)保護等藥物。（6)呼吸系統(tǒng)護理：與非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈旁路移植術相比，體外循環(huán)下心臟手術可導致心、肺臟器缺血再灌注損傷，炎癥介質(zhì)大量釋放，術后更易發(fā)生肺水腫、低氧血癥甚至呼吸衰竭。同時術前長期吸煙，合并慢性阻塞性肺疾病，術后傷口疼痛、咳嗽無力等也可導致術后并發(fā)肺不張及肺部感染。護理措施：術后加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鼓勵并指導患者有效咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背、咳痰。術后常規(guī)使用氨溴索化痰，加強霧化吸入。若患者低氧血癥不改善，可改用高流量鼻導管或無創(chuàng)呼吸機吸氧。對于術后呼吸功能良好患者待停用心電監(jiān)護后鼓勵盡早下床活動。（7)心理護理：體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后患者常存在不同程度焦慮、恐懼、緊張等情緒；有研究表明，冠脈旁路移植術后認知障礙的發(fā)生率將近50%[6]，術后ICU停留時間長者更易發(fā)生譫妄、失眠等。嚴重的焦慮及認知障礙等均不利于心臟術后早期恢復。護理措施：術后患者常感傷口疼痛，不敢深呼吸及咳嗽。醫(yī)護人員認真做好解釋、溝通工作，消除其緊張、恐懼情緒，鼓勵患者主動咳嗽，使其認識到咳嗽咳痰重要性。對于患者的疑慮及困惑做到耐心講解，建立患者“信任感”。術后出現(xiàn)譫妄，抑郁等嚴重精神障礙患者需積極給予藥物治療，同時加強監(jiān)護，夜間每小時巡查1～2次，預防墜床、意外拔管等不良事件發(fā)生。（8)康復護理：術后康復護理是冠脈旁路移植術后重要組成部分。術后早期抬高手術側(cè)患肢，鼓勵床上適當活動，如屈膝、踢腿、翻身等，預防深靜脈血栓形成。若患者已停用心電監(jiān)護，生命體征穩(wěn)定，盡早安排患者床邊坐位，下床站立及活動�？苾�(nèi)常規(guī)配備“助行器”，患者可在護工或家屬的陪護下逐漸增加下床活動次數(shù)及活動量，活動時控制患者心率在100次/min內(nèi)。
1.3觀察指標
比較兩組患者術后血管活性藥物（多巴胺、重組人腦利鈉肽、去甲腎上腺素)使用時間，術后肺部并發(fā)癥（肺不張、肺部感染)、房顫發(fā)生率，觀察壓瘡、術后平均住院天數(shù)及患者滿意度情況。滿意度評分采用打分制，內(nèi)容包括專業(yè)技術水平、服務態(tài)度、溝通能力等。90～100分為滿意，70～90為較滿意，60～70為一般，小于60分為不滿意。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗，計數(shù)資料采用率（%)表示，予以c2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
觀察組與對照組在術后血管活性藥物使用時間、壓瘡發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義。觀察組術后房顫、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及術后平均住院天數(shù)低于對照組，而患者綜合滿意度高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜O.05)。
3討論
體外循環(huán)心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術不可避免的產(chǎn)生心、肺等重要臟器的缺血再灌注損傷。術前心功能不全，合并慢性支氣管炎、COPD、高齡等患者術后更容易發(fā)生心、肺并發(fā)癥。AsimakopoulosG等[7]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)可激活氧自由基、補體、細胞因子等多種全身炎癥介質(zhì)，可導致術后臟器功能不全。HuffmyerJL等[8]認為體外循環(huán)心臟術后肺部并發(fā)癥非常常見，高齡、心功能不全、大量輸血、長時間體外循環(huán)等均可能增加肺部并發(fā)癥。另外，冠狀動脈旁路移植術中剝離乳內(nèi)動脈致縱膈胸膜破裂，術后傷口疼痛，無力咳嗽咳痰等也是易發(fā)生肺不張、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥的重要原因。建立規(guī)范化的護理措施在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后恢復中發(fā)揮著重要作用。本研究顯示觀察組術后房顫、肺不張、肺部感染等心肺并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后住院天數(shù)更短，患者滿意度更高。分析原因可能是：①術后早期積極使用強心、擴血管、利尿等藥物維持心功能穩(wěn)定；密切關注血鉀、血鎂等電解質(zhì)變化，控制心律穩(wěn)定，減少術后急性心衰發(fā)作及房顫等心律失常的發(fā)生；②將術后肺部護理放在重要環(huán)節(jié)，積極鎮(zhèn)痛，定期協(xié)助拍背，鼓勵患者翻身、咳嗽、咳痰，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；③鼓勵患者盡早下床活動，通過循序漸進增加活動量的方式促進術后康復，同時也有助于減少心、肺并發(fā)癥；④術后恢復更順利，縮短了患者住院時間，減少了住院費用，提高了患者滿意度。本研究納入樣本較少，可能存在假陰性或假陽性情況，尚需大樣本資料進一步驗證。由此可見，規(guī)范化護理在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術圍手術期護理中是非常必要的。考慮到手術的復雜性及術后恢復的不確定性，仍需以循證護理為依據(jù)，進一步探索冠狀動脈旁路移植術規(guī)范化護理模式，為患者提供更科學、優(yōu)質(zhì)的護理。
作者：葛琤 王莉潔 高佩蓓 單位：南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院泌尿外科 南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院心血管外科
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