膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)。分順行性（由膽囊管開始)切除和逆行性（由膽囊底部開始)切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡(jiǎn)便，應(yīng)優(yōu)先采用。但在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，則以采用逆行性切除法為宜。有時(shí)則需兩者結(jié)合進(jìn)行。
[適應(yīng)證]
1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎。
2.慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。
3.膽囊結(jié)石，尤其是小結(jié)石容易造成阻塞者。
4.膽囊無(wú)功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。
5.膽囊頸部梗阻癥。
6.膽囊腫瘤。
7.作俄狄括約肌切開成形術(shù)，或膽總管十二指腸吻合術(shù)的同時(shí)，應(yīng)切除膽囊。
8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好者。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.急癥病人的術(shù)前準(zhǔn)備參見膽囊造瘺術(shù)。
2.慢性病例術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備：糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術(shù)前備血300～500ml。
[麻醉]
一般選用硬膜外麻醉，對(duì)危重病人以局麻為宜。
[手術(shù)步驟]
1.仰臥位，上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位置較深，顯露不佳時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。
2.切口 一般取右上經(jīng)腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓較寬的病人，可采用右肋緣下斜切口[圖1 ⑴]。
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| ⑴切口 | ⑵顯露肝十二指腸韌帶 |
3.探查 首先探查肝臟色、質(zhì)，有無(wú)腫大或萎縮、異常結(jié)節(jié)、硬變和膿腫，分別探查右葉膈面和臟面、左葉。其次探查膽囊的形態(tài)、大小、有無(wú)水腫充血、壞死、穿孔等，輕擠膽囊能否排空，囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石，膽囊頸及膽囊管有無(wú)結(jié)石嵌頓，膽囊周圍粘連情況。順勢(shì)左手示、中指伸入網(wǎng)膜孔內(nèi)，左拇指置肝十二指腸韌帶上，自上向下摸診肝管、膽總管在無(wú)結(jié)石或蛔蟲，淋巴結(jié)是否腫大，胰頭是否堅(jiān)硬、腫大。如膽囊膨脹明顯，又不能排空，應(yīng)先在膽囊底穿刺減壓后再行探查。穿刺處予以縫閉。然后，仔細(xì)檢查胃和十二指腸有無(wú)潰瘍、腫瘤等。必要時(shí)，探查脾、胰、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、闌尾和右腎等�？傊�，在病情許可和需要的條件下，應(yīng)盡量作比較詳細(xì)的探查，再?zèng)Q定手術(shù)方式和步驟。
探查中，若發(fā)現(xiàn)膽囊病變只是膽道病變的一部分，則不宜貿(mào)然施行膽囊切除術(shù)，而應(yīng)依據(jù)發(fā)現(xiàn)的其他病變情況，決定處理方法。
4.顯露膽囊和膽囊管 應(yīng)用3個(gè)深拉鉤墊大紗布?jí)|將肝、胃、十二指腸和橫結(jié)腸拉開，使十二指腸韌帶伸直，膽囊和膽總管即可顯露在目[圖1 ⑵]。用鹽水紗布堵塞于網(wǎng)膜孔內(nèi)，以防膽汁和血液流入小網(wǎng)膜腔。
5.切除膽囊。
順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始)
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| ⑶拉開膽囊頸部，切開肝十二指腸韌帶 | ⑷分離、結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈 |
�、棚@露和處理膽囊管：用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部，略向右上方牽引。用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側(cè)的腹膜[圖1 ⑶]，仔細(xì)鈍性分離出膽囊管。在分離過程中，可不斷牽動(dòng)夾在膽囊頸部的鉗子，使膽囊管稍呈緊張狀態(tài)，以便辨認(rèn)。明確認(rèn)清膽囊和膽總管的相互關(guān)系后，放松膽囊頸部的牽引，避免膽總管被牽拉成角。用兩把止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上，注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動(dòng)脈，以免誤傷。在兩鉗間剪斷膽囊管，近端用4-0號(hào)絲線結(jié)扎，再在其遠(yuǎn)端用1-0號(hào)絲線縫合結(jié)扎，以免脫落[圖1 ⑷]。
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| ⑸分離、結(jié)扎、切斷膽囊管 | ⑹膽囊周圍漿膜下注射生理鹽水 |
⑵處理膽囊動(dòng)脈：膽囊動(dòng)脈多位于膽囊管后上方的深層組織中，向上牽拉膽囊管的遠(yuǎn)端，在其后上方的三角區(qū)內(nèi)，找到膽囊動(dòng)脈，注意其與肝右動(dòng)脈的關(guān)系，證實(shí)其分布至膽囊后，在靠近膽囊一側(cè)，鉗夾、切斷并結(jié)扎[圖1 ⑸]，再將近端加作一道細(xì)絲線結(jié)扎。
如能清楚辨認(rèn)局部解剖關(guān)系，可先于膽囊三角區(qū)將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷后，再處理膽囊管。這樣手術(shù)野干凈、出血少，可以放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認(rèn)清和膽總管的關(guān)系。如膽囊動(dòng)脈沒有被切斷、結(jié)扎，在牽拉膽囊時(shí)，很可能撕破或拉斷膽囊動(dòng)脈，引起大出血。
究竟先處理膽囊動(dòng)脈，還是先處理膽囊頸，應(yīng)根據(jù)局部解剖而定。如膽囊動(dòng)脈有時(shí)位置深，不先結(jié)扎、切斷膽囊管就難以顯露動(dòng)脈，就應(yīng)先處理膽囊管。
