2012年臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)三基考點(diǎn):穿透性心臟外傷的手術(shù)治療癥

1.手術(shù)適應(yīng)證　心肌穿透?jìng)�，�?a class="channel_keylink" href="http://m.quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包壓塞或進(jìn)行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應(yīng)立即手術(shù)治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應(yīng)立即在急診室內(nèi)開(kāi)胸手術(shù)。其余病例經(jīng)詳細(xì)檢查，如果有確鑿無(wú)疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降，須手術(shù)治療。

　　2.術(shù)前特殊處理　如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術(shù)前不宜急于拔出；手術(shù)前發(fā)生心臟驟停，須緊急開(kāi)胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時(shí)控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無(wú)效，而且有加重心包壓塞之虞。

　　3.麻醉　以氣管插管全身麻醉為宜。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴(kuò)張周圍血管，正壓呼吸可進(jìn)一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導(dǎo)時(shí)要準(zhǔn)備緊急開(kāi)胸，并在切開(kāi)胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

　　4.體位和切口　取平臥位，受傷側(cè)抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透?jìng)�的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，必要時(shí)可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進(jìn)口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對(duì)側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開(kāi)窗術(shù)除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術(shù)時(shí)先實(shí)施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長(zhǎng)切口，做胸骨下右劈開(kāi)。

　　5.心臟修補(bǔ)術(shù)　在心包壓塞時(shí)，心包張力極高，一旦切開(kāi)減壓，血液涌出，患者即可有血流動(dòng)力學(xué)上的改善，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。擴(kuò)大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進(jìn)行修補(bǔ)縫合。心房傷口多數(shù)可用無(wú)創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時(shí)可能再次引起失血，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時(shí)間進(jìn)行傷口修補(bǔ)。　修補(bǔ)方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。

　�。�1)手指按合訂本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene線穿過(guò)指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內(nèi)膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結(jié)扎縫線，使裂口對(duì)合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開(kāi)，直至整個(gè)裂口關(guān)閉為止。

　�。�2)手指按住裂口后，在裂口兩側(cè)用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結(jié)扎。

　�。�3)心肌裂口較大時(shí)，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結(jié)扎，關(guān)閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。

　　裂口靠近冠狀動(dòng)脈時(shí)，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動(dòng)脈下穿過(guò)心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動(dòng)脈。

　　（4)心肌裂口過(guò)大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補(bǔ)，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時(shí)，速放置縫線，于再次阻斷時(shí)結(jié)扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動(dòng)脈插入靜脈回流管，于降主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插入動(dòng)脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補(bǔ)縫合。

　�。�5)冠狀動(dòng)脈的裂傷用6-0　Prolene線直接修補(bǔ)。如因斷裂而結(jié)扎后，遠(yuǎn)端血液供應(yīng)受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)。

　�。�6)心臟后壁如疑有傷口，應(yīng)廣泛切開(kāi)心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補(bǔ)。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下，移動(dòng)心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應(yīng)特別注意。心房后壁傷口，由于技術(shù)原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。

　　（7)心房的裂口，用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。

　　（8)如果打開(kāi)心包時(shí)，發(fā)生心臟停跳，應(yīng)立即心臟按摩，心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時(shí)將左肺向前牽開(kāi)，顯露降主動(dòng)脈，并將降主動(dòng)脈阻斷，以利于冠狀動(dòng)脈和腦部的血液供應(yīng)。盡快修補(bǔ)傷口，待心臟復(fù)跳有力時(shí)，逐漸將降主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放，注意勿損傷食管。

　�。�9)腔靜脈的損傷，多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補(bǔ)。

　�。�10)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的修復(fù)：心壁傷口修復(fù)后常規(guī)觸摸心壁，發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的標(biāo)志�？赡転榉�、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞直接影響病人的存活，應(yīng)即刻修補(bǔ)外，一般情況下暫不修復(fù)。待術(shù)后病人情況穩(wěn)定后，經(jīng)超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管或造影檢查確診后再修復(fù)。對(duì)于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)意義的心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞可不予修復(fù)。無(wú)論急診修復(fù)或二次手術(shù)修復(fù)，一般都應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。

　�。�11)心臟異物的摘�。赫�取心臟異物的成敗，除必須準(zhǔn)確定位外醫(yī)學(xué).全在.,線提,供m.quanxiangyun.cn，尚取決于手術(shù)中操作的技巧。由于心臟是運(yùn)動(dòng)的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi)，隨血流推動(dòng)移位，有造成肺動(dòng)脈或體循環(huán)梗塞的危險(xiǎn)。在手術(shù)中又可因操作而變動(dòng)位置，應(yīng)根據(jù)異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運(yùn)，切開(kāi)心壁取出；用一手指在心腔內(nèi)頂住異物，自心壁切開(kāi)，鉗夾取出異物�；蛟隗w外循環(huán)下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過(guò)多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。

　　修補(bǔ)傷口時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)遺漏傷口，探查有無(wú)房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開(kāi)窗引流，以防再次心包壓塞。術(shù)后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗血清，抗生素以防感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率與中心靜脈壓，補(bǔ)血補(bǔ)液擴(kuò)充容量。術(shù)后還應(yīng)隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，如創(chuàng)傷室壁瘤，冠狀動(dòng)脈瘺或冠狀動(dòng)脈瘤，以及縮窄性心包炎等。