病情辨析:【討論】疑難病：劇烈性肢痛一例

今天又收治一例疑難性疾病，現(xiàn)報告如下：
某女，68歲。
主訴：劇烈性肢痛二年，以雙足為主。
病史：患者素有胃�。�淺表性胃炎)但不重，不嘔不脹不痛，唯納呆煩躁，在2004年以前，主要以看胃病為主，經(jīng)服中藥百余劑而改善；2004年冬天某日，覺頭昏無力，第二日下肢輕度不遂，乃找人輸液三天，不能行走，四肢不遂，語言不清，即入院治療，診斷為腦埂；住院一個余月，諸癥改善，行走自如，唯下肢麻木不仁，四個月之后，下肢不麻木但轉(zhuǎn)為疼痛，而且越來越重至今，約2年。其間服用各種中西藥及偏方（包括蒙藏藥甚至“神仙之方”)無數(shù)，寸功未進。痛不欲生。
刻診：患者形銷骨立，精神倦怠，神志清楚，自訴四肢肌肉劇痛，尤以雙足為主，沒有冷熱脹痛感覺，只覺疼痛難忍，日夜不休，已用西藥“曲嗎多”止痛一年了，每日三片，痛甚時一次就2片，夜間靠“安定和曲嗎多”勉強合眼片刻，痛不欲生；摸脈時手臂溫而皮膚粘膩，手指縫有瘀點兒，雙足冰冷，足跗稍腫，并伴有手足僵硬，能行走，但有瘸象（自訴痛之故也)，納呆便干，小便不黃但濁，口不干不渴；脈左右細弦而弱，脈率正常，舌質(zhì)淡白有瘀斑，苔白膩。
附注治療史：確診有腦埂，骨質(zhì)疏松。它醫(yī)按“雷諾氏癥，血栓性靜脈炎，末梢神經(jīng)炎，脈管炎等”治療過。用藥不祥。
本人考慮：此病人血弱氣虛，脾腎大虧，又有寒濕血瘀凝結(jié)肌肉經(jīng)脈，確實難為；因以前看過一個骨癌患者，與之頗象，俏問家屬，家屬否定，因為多次在大醫(yī)院檢查過，并無此病。猶豫再三，暫以“益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒，活血化淤”論治。兼顧脾胃。
處方：生黃芪20 桂枝15 生姜20 大棗10枚
炒白芍30 當(dāng)歸10 黨參10 炮附子10
茯苓20 白術(shù)10 丹參15 乳香10
沒藥10 知母10 麻黃6 細辛5
獨活10 雞內(nèi)金10 生山芋20 3劑
希望同道給與指點
__________________
－－－－－－－－－－－應(yīng)該是陽虛血瘀，應(yīng)該加大 活血的成分
－－－－－－－－－－－諸瘡?fù)窗W，皆屬于火。痛而不走，積實于斯矣。痛了兩年，組織多被破壞，可能已成瘡了，瘡，即西醫(yī)所謂癌了。治之補正為主，通排清為次，引火歸原為輔。
－－－－－－－－－－－
多謝先生分享寳貴的臨床經(jīng)驗！

通常會以排清為先，扶正為後。
看來這正是越治越難治的根源。
－－－－－－－－－－－個人意見，請大家指正。

本病應(yīng)算“痛風(fēng)”，以痛為主的病。
便干不渴，是寒結(jié)于內(nèi)�！捌つw粘膩，手指縫有瘀點兒，雙足冰冷，足跗稍腫，并伴有手足僵硬，”皆是其象。
“疼痛難忍”是脈絡(luò)不通。重在下肢，是寒陰之邪趨下之明證。

治本一個通字，一個溫字。

生大黃15　炮附子12
　　　　桂枝30　白芍30　
　　　　　　　　生姜30　大棗25枚
　　　　　　　　　　　　　當(dāng)歸30　　細辛10
　每日一劑，水煎分三次服。
供大家參考。
－－－－－－－－－－－2006-5-25：今天上午病人家屬來找我，告知服藥后反應(yīng)不好。
昨晚服藥后半個小時左右，即感胃痛欲嘔但未吐，痛勢呈痙攣狀，非常難受和恐懼，當(dāng)時給我打電話，但我手機已關(guān)；一直到今天仍然胃痙攣疼痛，稍有灼熱感，早晨大便一次，量比平時多仍不爽，稍干。所以病家不敢再服，特來詢問，雖還客氣，但“興師問罪”之意內(nèi)含也。本人詳細詢問，然后給與解釋，再后來告訴先服用“雷尼替定和藿香正氣水”解決現(xiàn)在問題，后電話詢問已經(jīng)緩解。心方安定。
體會：
1本人臨床快二十年了，這種情況經(jīng)歷很多，大多是“大反應(yīng)有大效果”，也有用藥不對的時候，因為那種擔(dān)心受怕的日子很難熬，所以不斷提醒自己要考慮病人的胃的承受力，但往往因有“急功近利”和其他的原因而放膽而為，這樣做的結(jié)果雖然能贏來一點兒聲譽，但也留下了忐忑不安，心有余悸，寢食難安危險隱患。所以自己深深體會到，不是治病不易，而是為醫(yī)不易啊！苦學(xué)操勞伴隨著風(fēng)險�？春靡蝗f個沒什么，看壞一個就夠你受了……但沒辦法，誰讓你選擇這個職業(yè)呢？
所謂的“急功近利”，這是市場的要求，病人不管自己所得的病輕重緩急，要求你很快見效，否則你是不會留住病人的；所以你必須做到“診斷準(zhǔn)確（而且是不說出病來，伸出手來讓你說準(zhǔn))，用藥后見效快”，這大概不會要求西醫(yī)這樣做吧。因此我長期以來在診斷和用藥方面狠下苦功，我一般給病人只試12服藥。一般的病必須在6幅藥之內(nèi)見效；可謂壓力大矣。但是疾病的客觀規(guī)律是不允許這樣做的，是有階段有步驟有層次的，是不允許你一步到位的，所以難免急功近利，難免虛驚一場；急功近利也有好處，所謂“奇兵一出，直入主題，立竿見影”，但危險也有……因為你不是圣人。
2對于這個病人，我其實考慮很周詳?shù)�；從我采集的病史來看也能得知，因病人形銷骨立，脈細如線，而且病勢如此之重，已知血弱氣虛，真元大虧，再加上“寒濕淤血深伏于肌肉經(jīng)脈之中”，攻補皆難實施，大劑更不可為，只有慢慢調(diào)理中州，待其食欲增強，體力漸強，再圖治其他，也可中州和其他病并治，但以中州為主；也考慮到素有胃病，恐怕難以承受藥力而拒藥發(fā)生不適反應(yīng)，故而反復(fù)詢問病人家屬以前服藥反應(yīng)，答曰“從未有不適反應(yīng)，就是以前服了一劑由80多味藥配成方子也未有不適反應(yīng)；了解這些后，雖然心里猶豫，但仍然直奔主題，本想告訴患者采用“每次少服，一日多次”服法，但因為忙碌，暫時忘了，后雖想起，但經(jīng)歷過很多成功例子，心里雖不踏實，但沒有再提醒。可是畢竟還是發(fā)生了意料之中，意料之外的事情了……待續(xù)……
－－－－－－－－－－－3對于這次反應(yīng)，應(yīng)該從幾個方面來反思；1)從辯證的角度，我并沒有認為自己失誤，雖然病家說停一兩日再服藥，可能喪失了驗證對錯的機會，也許還有驗證的機會，如果有，我會繼續(xù)報道的；主要是方中藥性偏于溫燥，特別是乳香沒藥對胃有刺激，不知別人是否有同感，我在臨床中已經(jīng)感受到了，不只是現(xiàn)在；2)服藥方法不對，對于脾胃薄弱運化能力差的病人，應(yīng)該采用“每次少量，一日多次”方法，甚至一劑藥兩天服完，這也是我常用的辦法，就有對胃有刺激，也沒有很嚴重的反應(yīng)。3)有時這種病人“胃拒藥物”的不適反應(yīng)，也許是中病反應(yīng)，這也是臨床中深有體會的；但一般情況最好讓病人采取合適的服法，因為病人會因此痛苦恐懼，中斷治療，甚至帶來麻煩。4)另外，病人服藥千百劑甚至有80多種藥的方子而無不適反應(yīng)，難道這樣一張方子竟會如此？其中原因需要細想……
4我在這里將自己失敗的病案寫來，我并不怕別人對我進行攻擊，我只是想，自己在這個網(wǎng)站上收獲不少，很感激，很喜歡，這里有很多高手，但更多的是新手和正在成長的中醫(yī)，我想將自己的體會告訴大家，能讓那些需要這些知識的人有所啟迪，我心足矣。因為在中醫(yī)職業(yè)生涯中，充滿著崎嶇和坎坷……即使是成功了。
－－－－－－－－－－－當(dāng)歸四逆湯合通脈四逆湯。藥宜純不宜雜。純則宜于摸索，雜則反生疑惑（如有變癥的話)。
乳香沒藥宜胃強人用，胃弱者不宜服。
附子量輕僅能溫陽益精，重用方能破陰通脈。最好用生附，如無可與大量附子合用川烏。

個人意見，供樓主參考。
－－－－－－－－－－－首先對同道的心情表示理解,并對同道能夠把自己在治療當(dāng)中患者出現(xiàn)的不良反映提供給大家,讓大家一起來學(xué)習(xí)和討論,同道的這種大無畏的精神,我表示贊同,在此我作為一名中醫(yī)學(xué)生也真誠的希望以后能夠多多的看到如此真實的病歷,因為做為一名醫(yī)生:不管是中醫(yī)還是西醫(yī),也不管你的職稱和業(yè)務(wù)水平有多高,你總有治療不好的病,你總有不足之處,只報喜不報憂者非君子之作為也!
就此病歷我發(fā)表一下自己的看法,學(xué)生不才,拋磚引玉!!
       1,納呆煩躁\四肢肌肉劇痛\雙足冰冷\手足僵硬\納呆便干----脾陽淤阻
     2,上肢皮膚粘膩\足跗稍腫\小便濁\舌苔白膩------主有濕邪
     3,脈:弦細而弱--濕邪淤閉  脾陽不振(脾脈原以和緩為本,弦為木象,木克土)
     4,舌質(zhì)淡有淤斑,精神倦呆-----也脾陽不振兼淤閉之癥
       5,上肢溫,下肢冷------陽性溫上    濕性蓄下
     6,四肢為患-------脾主四肢
                                                                    以上為辨證分析
  診斷:木郁克土  脾陽不振   濕邪淤閉
  治療原則:疏解肝木之郁  開振脾土之陽    淡滲理濕
  處方:柴胡30   生白芍20   生白術(shù)25  炒枳實20   炙甘草15    生苡仁30

[ Last edited by 海生中醫(yī) on 2006/5/29 at 16:25 ]
－－－－－－－－－－－對樓主的心情表示理解，作為一個職業(yè)中醫(yī)確實承受著常人難以理解的壓力。

觀樓主立方似乎隱含有黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、真武湯意，不知我的理解是否正確？我比較贊同 無智亦無得 先生“藥宜純不宜雜。純則宜于摸索，雜則反生疑惑（如有變癥的話)。乳香沒藥宜胃強人用，胃弱者不宜服�！钡挠^點。本人比較傾向于使用當(dāng)歸四逆湯合真武湯，從小劑開始，待陽氣漸復(fù)逐漸加量。

淺見，供參考。