《素問(wèn)·脈要精微論》闡釋診尺膚及脈象主病時(shí)，有一段論述：“推而外之，內(nèi)而不外，有心腹疾也；推而內(nèi)之，外而不內(nèi)，身有熱也；推而上之，上而不下，腰足清也；推而下之，下而不上，頭項(xiàng)痛也。”意在闡明診脈手法，然歷代注家因?qū)Α巴啤弊掷斫獠煌庖?jiàn)不一。
1.推求參詳 張景岳謂：“言察病之法，當(dāng)推求于脈，以決其疑似也。凡病若在表，而欲求之于外矣，然則脈沉遲不浮，是在內(nèi)而非外，故知其心腹之有疾也。推，音吹，諸釋作推動(dòng)之推者，非。”把“推”作推斷、尋求解。張志聰解：“推，詳也。推詳其脈氣之偏于內(nèi)外上下也�！痹\脈需要推求參詳，望診之神、色、形、態(tài)需要推求參詳，聞診之氣、味、聲、息，問(wèn)診之寒、熱、痛、癢，觸診之軟、硬、澀、膩，哪一種診法不需要推求參詳？
2.推動(dòng)脈管 王冰注：“脈附臂筋，取之不審，推之令遠(yuǎn)，使脈外行，內(nèi)而不出外者，心腹中有積乃爾。脈遠(yuǎn)臂筋，推之令近，遠(yuǎn)而不近，是陽(yáng)氣有余，故身有熱也�！薄巴平畎粗畬ぶ�，脈上涌盛，是陽(yáng)氣有余，故腰足冷也。推筋按之尋之而下，脈沉下掣，是陰氣有余，故頭項(xiàng)痛也�！卑选巴啤弊鲗�(duì)脈管的左右上下推動(dòng)解，高士宗說(shuō)：“推而外之者，醫(yī)之手指，向外以按之，脈偏盛于內(nèi)而不外，此有心腹之積病也；推而內(nèi)之者，醫(yī)之手指向內(nèi)以按之，脈偏盛于外而不內(nèi)，此身形有邪熱也；推而上之者，醫(yī)之手指向寸關(guān)尺之上以按之，脈隨應(yīng)指，上而不下，此上盛下虛，故腰足當(dāng)清冷也；推而下之者，醫(yī)之手指向寸關(guān)尺之下已按之，脈隨應(yīng)指，下而不上，此下盛上虛，故頭項(xiàng)當(dāng)強(qiáng)痛也�！北菊f(shuō)頗近理，然所“推”之內(nèi)外左右，概念較為模糊，讀之似仍單指浮沉、尺寸而言。雖有用力之強(qiáng)度區(qū)別，但為何經(jīng)文不直接言浮、沉、伏三脈，而特用“推”以表述？
3.上下內(nèi)外 馬蒔注：“此言脈之偏于內(nèi)外者，其證異也。按之于皮膚之間，宜乎脈之浮也，但沉而不浮，則內(nèi)而不外，是必心腹有積在內(nèi)，故內(nèi)而不外如此，按指于筋骨之間，宜乎脈之沉也。但浮而不沉，則外而不內(nèi)，是必在表身熱，故外而不內(nèi)如此。”“推而上之，以按其上部，但脈止見(jiàn)于上部，而下部則無(wú)，則氣有升而無(wú)降，其腰足必不足而清冷也。推而下之，以按其下部，但脈止見(jiàn)于下部，而上部則無(wú)，則氣有降而無(wú)升，其頭項(xiàng)必不足而痛也。”姚止庵：“推而外之”，“浮按不見(jiàn)，沉著于內(nèi)，心腹之間必有蓄積”；“推而外之”，“重按不見(jiàn)，脈浮于外，邪熱在表也”；推而上或下之，“上謂寸，下謂尺也。寸主頭項(xiàng)，尺主腰足。是故上推之而病脈見(jiàn)于下，是下部虛寒；下推之而病脈見(jiàn)于上，為火升頭項(xiàng)�！币κ喜⑶艺J(rèn)為王冰注：“誤矣”。馬、姚之說(shuō)略同于推動(dòng)脈管說(shuō)，但也囿于浮、沉及輕、重之指法，與經(jīng)文“推”字上有距離。
4.針刺補(bǔ)瀉 楊上善注：“五臟為內(nèi)，陰也，六腑為外，陽(yáng)也。用針者欲瀉陰補(bǔ)陽(yáng)，即推而外也，而內(nèi)實(shí)難瀉，即內(nèi)而不外，故知心腹病積也；欲瀉陰補(bǔ)陽(yáng)，即推而內(nèi)之也，而外實(shí)難瀉，即外而不內(nèi)，故知外有熱�！薄吧蠟轭^項(xiàng)，下為腰足。推下向上，氣不能下，故知腰足冷也；推下向上，氣不能上，故知頭項(xiàng)痛也�！卑选巴啤迸c“內(nèi)”解為推按穴位進(jìn)針，確有新意，然所離經(jīng)旨甚遠(yuǎn)。姑不論原文本無(wú)“用針”二字，且明論脈診，何涉針刺？
諸說(shuō)雖有至理，但欠完滿(mǎn)。筆者認(rèn)為此處的“推”字，是專(zhuān)指診脈時(shí)諸如“揣尋”等手法。也即脈診除運(yùn)用浮、中、沉即舉、按、尋三候法外，更要對(duì)整體脈管進(jìn)行兩側(cè)邊緣（內(nèi)外與左右)以及前后（上下)的搓、捻、揉、摩，寸、關(guān)、尺三部的上下滑動(dòng)、揣摸、捫循，這樣不僅能夠真正了解脈象的大小度、強(qiáng)弱度、堅(jiān)柔度，同時(shí)還可知曉脈流的通暢度、滑利度、三部脈及脈管內(nèi)外的對(duì)比度。細(xì)析經(jīng)旨所云“推而”外之、內(nèi)之、上之、下之，無(wú)非不在示人認(rèn)真“把玩”脈象的方方面面。按照這種推取診脈方法，原文之意即為：“將病人的脈體推向外（橈骨外緣)側(cè)時(shí)，脈體不能向外移動(dòng)，且內(nèi)緣仍然有力的脈象，屬于心腹有
積聚的象征；當(dāng)推向里（內(nèi)，臂中線(xiàn)方向)側(cè)時(shí)，脈體不能向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，且外緣仍然有力的脈象，屬于體表有熱象征；將脈體向寸部方向推動(dòng)時(shí)，寸部脈有力而關(guān)部以下無(wú)力或無(wú)脈，這是下元虛損而致腰足清冷的象征；將脈體向尺部方向推動(dòng)時(shí)，尺部脈有力而關(guān)以上無(wú)力或無(wú)脈，這是精血不能上榮而致頭項(xiàng)困痛的象征。”
推、尋、揣、摩脈體，是《內(nèi)經(jīng)》較為重視的診脈法之一，除本經(jīng)文外，《離合真邪論》即有“審、捫、循三部九候之盛衰”，“察其左右上下相失及相減者”的明訓(xùn)，當(dāng)然也是對(duì)“推”字的極好注腳。筆者幾十年間慣用此法進(jìn)行脈診，深感它的客觀必要性和正確性。今不揣陋見(jiàn)，借經(jīng)文而介紹這種診脈手法，以為既是對(duì)《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》“脈有七診，曰浮中沉，上下左右，消息求尋”的理解，也是對(duì)《脈要精微論》“推”字的深入認(rèn)識(shí)。
