記者：楊興云
廣州醫(yī)�；鹨辉俦会t(yī)保定點醫(yī)院違規(guī)套取。
日前，廣州市勞動保障部門宣布，因偽造病歷掛名住院，分解參保人入院人次等一系列嚴重違規(guī)騙保行為，廣州兩家三甲醫(yī)院——
中山大學附屬第二醫(yī)院和第二醫(yī)院南院的醫(yī)保服務協(xié)議被暫停。
上述兩家醫(yī)院是廣州市施行醫(yī)保制度以來，首次被同時叫停門診、住院兩項醫(yī)保服務的 “知名三甲醫(yī)院”。
廣州中山大學醫(yī)學院一位教授向本報表示，知名三甲醫(yī)院卷入騙保事件，說明醫(yī)院騙保問題已經(jīng)非常嚴重。
廣州市醫(yī)保中心主任張秋紅在接受采訪時表示： “騙保讓醫(yī)�；馃o端流失，加重了參保人的醫(yī)療負擔�！�
據(jù)調查，騙保行為導致的醫(yī)�；鹗褂檬М�?shù)谋壤哌_30%至40%。
騙保術
中山大學附屬第二醫(yī)院，是中國最早的西醫(yī)醫(yī)院之一。1886年，孫中山就曾在這里學醫(yī)和從事革命活動。該醫(yī)院曾先后被廣東省授予 “百家文明醫(yī)院”和 “白求恩式先進集體”稱號。
據(jù)廣州市醫(yī)保中心人士介紹，今年4至5月，廣州市勞動保障部門依據(jù)社會保險的有關規(guī)定，對廣州800多家定點醫(yī)藥機構開展 “執(zhí)行社保相關政策及履行服務協(xié)議情況”年度大檢查。
檢查中發(fā)現(xiàn)，中山大學附屬第二醫(yī)院及中山大學附屬第二醫(yī)院南院，分別存在偽造病歷掛名入院，分解參保人住院人次及醫(yī)療費用，將不符合現(xiàn)行住院標準的參保人安排住院治療，等不正當手段獲取醫(yī)�；鸬膰乐剡`規(guī)問題。隨即進行了暫停醫(yī)保資格三個月的處罰。
盡管廣州市勞動保障部門仍然將騙保行為表述為 “少數(shù)醫(yī)院的個別行為”，但
廣州醫(yī)學院一位教授并不認同這種提法。
該教授表示，實際上由于騙保行為操作簡便，累計起來獲利可觀，加之處罰力度不大，已經(jīng)成為很多醫(yī)院套取醫(yī)保資金的 “慣常做法”，醫(yī)療界也有人將其稱為一種 “潛規(guī)則”。他表示，像中山附院這樣的知名醫(yī)院都參與進來，很能說明問題具有 “普遍性及嚴重性”。
調查中，記者發(fā)現(xiàn)盡可能地增加住院次數(shù)，是醫(yī)院騙保的主要手段。因為，醫(yī)保中心是以住院次數(shù)作為依據(jù)，同醫(yī)院進行結算。
廣州醫(yī)保中心即參照前兩年各醫(yī)保定點醫(yī)院住院病人出院人數(shù)總量和實際發(fā)生費用總額之比，計算出每次平均的醫(yī)療費，以此為基礎確定各醫(yī)院當年醫(yī)保病人次均醫(yī)療費的定額標準。
根據(jù)上述標準計算，中山二院的定額是9800元/次，南院為8500元/次。參保人入院一次，就有一個定額。
一位長期在廣東勞動保障系統(tǒng)從事醫(yī)保管理的資深人士，向本報詳細介紹了掛名住院和分解住院人次，兩種主要的騙保方式。
所謂掛名住院，是指病情并不嚴重的病人，在門診治療，按照醫(yī)保規(guī)定只能用個人賬戶資金支付。而個人賬戶平均每月只有數(shù)十元到數(shù)百元的報銷額度。因此，病人如果在門診看病，僅一些簡單的檢查治療就可能用完他個人賬戶里的資金，接下來的費用就要自付。
而如果辦成住院，住院病人自付600—800元不等的起付費用后，后面的費用醫(yī)保便會承擔大部分。同時醫(yī)院也獲取比一般門診要高得多的住院定額，于是一些醫(yī)院便盡可能地將門診病人辦成住院病人。
所謂分解住院人次，是指醫(yī)保中心規(guī)定，某種疾病的治療費用為一定額，比如闌尾炎為1500元，醫(yī)院收治一個這種病人，醫(yī)保中心支付給醫(yī)院1500元。如果實際費用少于1500元，剩余部分歸醫(yī)院，如果超過1500元，則超出部分由醫(yī)院支付。
在這種規(guī)則下，醫(yī)院會讓病人把整個住院過程分成兩段或兩段以上，先住一段，達到了限額就出院，然后再辦住院，這樣醫(yī)院就可以得到2倍或更多的限額。
此外，該人士還介紹了其他的騙保手段，例如， “輔助藥物使用過濫”、 “重復使用藥物”、 “用藥指征掌握不當”、 “抗生素使用不規(guī)范”、“入住ICU指征過松”、 “檢查和檢驗項目過多過亂”、 “重復檢查”、“重復收費”、 “使用療效不確切的治療方法”等等。
他舉例說，自去年12月起，fo山市分4批從南方醫(yī)院等五大省級三甲醫(yī)院聘請12名醫(yī)療專家，對市屬4個定點醫(yī)療單位的住院病歷進行抽查評審。經(jīng)過專家評審，發(fā)現(xiàn)幾家定點醫(yī)院都不同程度地存在上述不規(guī)范行為。
以用藥指征掌握不當為例，專家抽查了一間定點醫(yī)院10份冠心病參�；颊叩淖≡翰v，發(fā)現(xiàn)全都使用了一種叫fo迪 (果糖)的藥物，但目前臨床試驗并未證明該藥對冠心病患者有益，3位專家所在醫(yī)院也均不使用該藥。經(jīng)抽查，僅其中一家醫(yī)院的10個參保病人，僅此一項，便向醫(yī)保中心多支取了15000元。
該人士表示，醫(yī)療行業(yè)一些人士估計，由于上述各種形式的騙保行為，導致醫(yī)保基金使用失當?shù)谋壤哌_30%至40%。
矛盾
分析人士指出，現(xiàn)行醫(yī)保制度設計上的諸多不足，給騙保行為的發(fā)生提供了可能。
由于大醫(yī)院的醫(yī)保住院報銷定額遠高于小醫(yī)院，導致盡管廣州全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構多達408家，廣州314萬參保病人中的絕大部分，看病時仍舊涌向大醫(yī)院。
廣州市勞動和社會保障局局長崔仁泉介紹，2006年，廣州85%的醫(yī)療消費集中在三級醫(yī)院，比2005年上升了2個百分點，二級醫(yī)院占總消費的13%，一級醫(yī)院更少，只有2%。
醫(yī)療消費集中在三級醫(yī)院的直接結果是， “造成了醫(yī)療資源的浪費，也加大了醫(yī)�；鸬闹Ц额~度�！贝奕嗜f。
而大醫(yī)院的起付標準遠高于小醫(yī)院，掛名住院等騙保手段獲得的收益就更大，大醫(yī)院騙保的利益驅動更強。
針對現(xiàn)行醫(yī)保制度設計上存在的不足，廣州市勞動保障部門有關人士表示，由于 “醫(yī)保制度政策設計具有很大的復雜性”，而且，目前國內(nèi)采取的模式，也是國際上大部分國家都采用的結算方式，因此， “定點醫(yī)院收治醫(yī)保病人，按人次平均定額結算是科學、合理的，符合廣州市當前的實際情況。”
但廣州醫(yī)學院一位教授介紹，盡管現(xiàn)行醫(yī)保制度在政策設計上吸取了主要發(fā)達國家在醫(yī)保上的很多經(jīng)驗，但由于信用環(huán)境的差距，執(zhí)行起來難免會有 “桔生淮北便為枳”的尷尬。
廣州社情民意研究中心近幾年一直持續(xù)發(fā)布廣州市民對醫(yī)保狀況評價的調查報告。該中心近期發(fā)布的一份“廣州市民對醫(yī)保狀況評價的調查報告”顯示，在1052位受訪者中，53.9%的參保人認為目前的醫(yī)保是“小病能保、大病保不了”，比2005年同類調查上升15%。有近25%的受訪者則認為 “大病小病都保不了”，只有15%的參保人認為 “大病小病都能�！薄�
來源：經(jīng)濟觀察報
