1請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)下列條目——
性別：女
生辰：（公元)1982年9月14日辰時(shí)
籍貫：河北
婚否：已婚
職業(yè)：話(huà)務(wù)員
身高：158厘米
體重：53公斤
腰圍：2尺1寸
膚色：白
主要癥狀：月經(jīng)自去年陽(yáng)歷12月7日來(lái)過(guò)后到現(xiàn)在一直未來(lái)，經(jīng)常有嘴唇內(nèi)側(cè)有口腔潰瘍，最近想要個(gè)孩子，不知道是否有影響
發(fā)病經(jīng)過(guò)：從小就月經(jīng)不調(diào)，未上班前1或2個(gè)月來(lái)一次，上班后，由于工作原因，經(jīng)常上夜班倒班，生物鐘錯(cuò)亂，休息不好，月經(jīng)有時(shí)1個(gè)月有時(shí)2，3個(gè)月，最長(zhǎng)5個(gè)月才來(lái)。
是否大量用過(guò)消炎藥：去年感冒大量輸過(guò)消炎藥
2、請(qǐng)選擇下列部位身體狀態(tài)——
脈（左)：（不懂，有點(diǎn)沉)
脈（右)：（不懂，有點(diǎn)沉)
面：（白，經(jīng)常長(zhǎng)疙瘩)
眼：（白睛有血絲，眼下色青)
舌：（前白，中后黃，中有2條裂紋)
齒：（整齊，白)
口：（潰瘍)
心：（煩)
手：（) 手指好像有手癬背：（)
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲：（少，喜涼)
食：（多，喜面)
睡眠：（多，一般不會(huì)做夢(mèng))一般白天睡，晚上清醒，不易入睡
大便：（干，2-3日一次)
小便：（早上色黃，一般白，次數(shù)少)
房事：（有，少)
月經(jīng)：（有，有時(shí)3，5天（1－2個(gè)月來(lái)時(shí))，有時(shí)10幾天（很久不來(lái)時(shí))，紅，有血塊)
白帶：（少)
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
（怕冷，煩躁)
5、七情何者為重——
（思慮)
*注意：
1、服藥期間忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin等損傷元?dú)庑袨椋ㄩ_(kāi)方時(shí)不再重復(fù)，如有毀犯，自己負(fù)責(zé))。
2、服藥如出現(xiàn)排病反應(yīng)不要驚慌，請(qǐng)參閱問(wèn)診單下面的相關(guān)文章處理。
3、如換方三次仍無(wú)明顯效果，請(qǐng)到其他診室詢(xún)問(wèn)，不要耽誤病情。
4、請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀問(wèn)診單下面的文章，會(huì)對(duì)配合治療大有好處。
