咨詢單
請詳細填寫下面內容（連同說明全部復制，以便查閱)，用病名或主要癥狀做標題，將括號內沒有的癥狀刪去即可。
1、請詳細填寫下列條目——
性別：女
生辰：（公元)1980年10月20日時
籍貫：株洲
婚否：已婚
職業(yè)：無
身高：160CM
體重：53KG
腰圍：
膚色： 偏黃
主要癥狀：頭昏昏沉沉的，整個后腦勺很痛。畏寒怕冷，眼睛酸脹，沒精神，無力。容易煩躁不安，易怒。睡覺感到燥熱，肚子容易著涼。常年月經(jīng)不調，曾停經(jīng)兩年
發(fā)病經(jīng)過：13，14歲時來第一次月經(jīng)，正常兩三年后到高中時可能因為學習壓力一直停經(jīng)（兩年)，在這期間吃過一次西藥后排出大量的血塊，大量出血。后來開始吃了一個學期中藥，但沒有效果。在大學的時候通常一年來一兩次，量少，顏色暗紅。畢業(yè)以后通常是一個季度來一次，但也不是很規(guī)律。05年10月份曾墮胎一次。06年9月剖腹產(chǎn)一健康小寶寶。懷孕后期有高血壓，生產(chǎn)后打了一個星期左右的吊針，并吃了很多降血壓的藥。哺乳期間，奶少，5個月后自然斷乳，其間經(jīng)常便秘。斷乳后一個月后來過一次月經(jīng)，有痛經(jīng)現(xiàn)象，這個月來月經(jīng)的時候還是有痛經(jīng)現(xiàn)象（與上次月經(jīng)隔50天左右)。年后（2月份)曾經(jīng)感冒一次，渾身惡寒，沒有吃藥，天氣轉暖后有所好轉，現(xiàn)在容易畏寒怕冷。
西醫(yī)病名：月經(jīng)不調，痛經(jīng)
是否長期用過激素：無
是否大量用過消炎藥：去年生小孩時剖腹產(chǎn)時用過消炎藥
是否做過內臟手術：否
2、請選擇下列部位身體狀態(tài)（將所無狀態(tài)刪除)——
脈（)
（)
面（黃)：
眼（有血絲)：
舌（)：
齒（整齊)：
耳（)：
目（干澀，昏花)：
口（無味)：
鼻（)：
咽（)：
胸（生氣時感覺悶)：
乳（)：
脅（)：
腹（脹)：
外陰（)：
心（煩)：
心下（)：
胃（脹)：
頭（暈，沉重)：
項（酸重)：
肩（)：
臂（)：
手（熱，)：
背（)：
腰（酸)：
腿（)：
膝（)：
足（熱)：
跟（)：
足趾（熱)：
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況（必選)——
飲（少，喜涼)：
食（少，喜米，厭油膩)：
睡眠（少，多夢，易醒)：
大便（干，便秘，色黑，數(shù)日一次)：
小便（色黃)：
房事（有，少，曾墮胎)：
月經(jīng)（后期，暗，有時有血塊，痛經(jīng))：
白帶（有，黃，)：
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
（怕冷，怕熱，上個月有一段時間便秘、便血，煩躁，乏力倦怠，站立覺累，感覺全身骨頭發(fā)酸)
5、七情何者為重——
（憤怒)
說明：
1、調整期間禁服西藥及其他寒涼中藥，忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin、熬夜等損傷元氣行為。
2、湯藥用藥壺或鋁鍋、鋼鍋水煎服均可，開方計量單位為克，生姜切片，大棗掰開。
3、泡藥如沏茶，一日泡一劑，喝完上次，下次加開水再泡再喝。不是一次泡一劑。
