骨折（fracture of bone)通�？煞譃橥鈧怨钦酆筒±硇怨钦蹆纱箢�。骨的再生能力很強(qiáng)，經(jīng)過(guò)良好復(fù)位后的外傷性骨折，一般在3～4個(gè)月或更長(zhǎng)一些時(shí)間內(nèi)，可完全愈合。骨外、內(nèi)膜中骨母細(xì)胞的增生和產(chǎn)生新生骨質(zhì)是骨折愈合的基礎(chǔ)。骨折后經(jīng)血腫形成、纖維性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的過(guò)程而完全愈合，使骨在結(jié)構(gòu)和功能上恢復(fù)正常。
骨折愈合（fracture healing)過(guò)程可分為以下幾個(gè)階段：
（一)血腫形成
骨折時(shí)除骨組織被破壞外，也一定伴有附近軟組織m.quanxiangyun.cn的損傷或撕裂。骨組織和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的兩斷端及其周圍組織間，形成血腫。一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫發(fā)生血液凝固。和其他組織的創(chuàng)傷一樣，此時(shí)在骨折局部還可見(jiàn)輕度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。
骨折時(shí)由于骨折處營(yíng)養(yǎng)骨髓、骨皮質(zhì)及骨膜的血管隨之發(fā)生斷裂，因此在骨折發(fā)生的1～2天內(nèi)，可見(jiàn)到骨髓造血細(xì)胞的壞死，骨髓內(nèi)脂肪的析出，以后被異物巨細(xì)胞包繞形成脂肪“囊”（fat“cyst”)。骨皮質(zhì)亦可發(fā)生廣泛性缺血性壞死，骨壞死在鏡下表現(xiàn)為骨陷窩內(nèi)的骨細(xì)胞消失而變?yōu)榭昭�。如果骨壞死范圍不大，可被破骨�?xì)胞吸收，有時(shí)死骨可脫落、游離而形成死骨片。
（二)纖維性骨痂形成
大約在骨折后的2～3天，從骨內(nèi)膜及骨外膜增生的纖維母細(xì)胞及新生毛細(xì)血管侵入血腫，血腫開(kāi)始機(jī)化。這些纖維母細(xì)胞實(shí)質(zhì)上多數(shù)是軟骨母細(xì)胞及骨母細(xì)胞的前身。上述增生的組織逐漸彌合，填充并橋接了骨折的斷端，繼而發(fā)生纖維化形成纖維性骨痂，或稱暫時(shí)性骨痂（provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形腫脹。約經(jīng)1周左右，上述增生的肉芽組織及纖維組織部分可進(jìn)一步分化，形成透明軟骨。透明軟骨的形成一般多見(jiàn)于骨外膜的骨痂區(qū)，而少見(jiàn)于骨髓內(nèi)骨痂區(qū)，可能與前者血液供應(yīng)較缺乏有關(guān)。此外，也與骨折斷端的活動(dòng)度及承受應(yīng)力過(guò)大有關(guān)。但當(dāng)骨痂內(nèi)有過(guò)多的軟骨形成時(shí)會(huì)延緩骨折的愈合時(shí)間。
（三)骨性骨痂形成
骨折愈合過(guò)程的進(jìn)一步發(fā)展，是骨母細(xì)胞產(chǎn)生新生骨質(zhì)逐漸取代上述纖維性骨痂。開(kāi)始形成的骨質(zhì)為類骨組織（圖17-1)，以后發(fā)生鈣鹽沉著，形成編織骨（woven bone)，即骨性骨痂（圖17-2)。纖維性骨痂內(nèi)的軟m.quanxiangyun.cn/rencai/骨組織，和骨發(fā)育時(shí)的軟骨化骨一樣，發(fā)生鈣鹽沉著而演變?yōu)楣墙M織，參與骨性骨痂的形成。此時(shí)所形成的編織骨，由于其結(jié)構(gòu)不夠致密，骨小梁排列比較紊亂，故仍達(dá)不到正常功能需要。
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圖17-1 骨痂
左側(cè)為軟骨性骨痂，右側(cè)為類骨組織
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圖17-2 骨痂
在幼稚編織骨骨小梁表面的骨母細(xì)胞排列成行
按照骨痂的細(xì)胞來(lái)源及骨痂的部位不同，可將骨痂分為外骨痂和內(nèi)骨痂。
1．外骨痂（external callus)或骨外膜骨痂（periosteal callus)，是由骨外膜的內(nèi)層即成骨層細(xì)胞增生，形成梭形套狀，包繞骨折斷端。如上所述，以后這些細(xì)胞主要分化為骨母細(xì)胞形成骨性骨痂，但也可分化為軟骨母細(xì)胞，形成軟骨性骨痂。在長(zhǎng)骨骨折時(shí)以外骨痂形成為主。
2．內(nèi)骨痂（internal callus)由骨內(nèi)膜細(xì)胞及骨髓未分化間葉細(xì)胞演變成為骨母細(xì)胞，形成編織骨。內(nèi)骨痂內(nèi)也可有軟骨形成，但數(shù)量比外骨痂為少。
（四)骨痂改建或再塑
上述骨痂建成后，骨折的斷端僅被幼稚的、排列不規(guī)則的編織骨連接起來(lái)。為了符合人體生理要求而具有更牢固的結(jié)構(gòu)和功能，編織骨進(jìn)一步改建成為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系也重新恢復(fù)。改建是在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收及骨母細(xì)胞新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下進(jìn)行的，即骨折骨所承受應(yīng)力最大部位有更多的新骨形成而機(jī)械性功能不術(shù)需要的骨質(zhì)則被吸收，這樣就使骨折處上下兩斷端按原來(lái)的關(guān)系再連接起來(lái)，髓腔也再通。
在一般情況下，經(jīng)過(guò)上述步驟，骨折部恢復(fù)到與原來(lái)骨組織一樣的結(jié)構(gòu)，達(dá)到完全愈合。
1．全身性因素①年齡：兒童骨組織再生能力強(qiáng)，故骨折愈合快；老年人骨再生能力較弱，故骨折愈合時(shí)間也較長(zhǎng)。②營(yíng)養(yǎng)：嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏和維生素C缺乏可影響骨基質(zhì)的膠原合成；維生素D缺乏可影響骨痂鈣化，妨礙骨折愈合。
2．局部因素①局部血液供應(yīng)：如果骨折部血液供應(yīng)好則骨折愈合快，如肱骨的外科頸（上端)骨折；反之，局部血液供應(yīng)差者，骨折愈合慢，如股骨頸骨折。骨折類型也和血液供應(yīng)有關(guān)：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分與周圍組織接觸面大，因而有較大的毛細(xì)血管分布區(qū)域供應(yīng)血液，愈合較橫形骨折快。②骨折斷端的狀態(tài)：骨折斷端對(duì)位不好或斷端之間有軟組織嵌塞等都會(huì)使愈合延緩甚至不能接合。此外，如果骨組織損傷過(guò)重（如粉碎性骨折)，尤其骨膜破壞過(guò)多時(shí)，則骨的再生也較困難。骨折局部如出血過(guò)多，血腫巨大，不但影響斷面的接觸，且血腫機(jī)化時(shí)間的延長(zhǎng)也影響骨折愈合。③骨折斷端的固定：斷端活動(dòng)不僅可引起出血及軟組織損傷，而且常常只形成纖維性骨痂而難有新骨形成。為了促進(jìn)骨折愈合，良好的復(fù)位及固定是必要的。但長(zhǎng)期固定可引起骨及肌肉的廢用性萎縮，也會(huì)影響骨折愈合。④感染：開(kāi)放性骨折（即骨折處皮膚及軟組織均斷裂，骨折處暴露)時(shí)常合并化膿性感染，延緩骨折愈合。
骨折愈合障礙者，有時(shí)新骨形成過(guò)多，形成贅生骨痂，愈合后有明顯的骨變形，影響功能的恢復(fù)。有時(shí)纖維性骨痂不能變成骨性骨痂并出現(xiàn)裂隙，骨折兩斷端仍能活動(dòng)，形成假關(guān)節(jié)，甚至在斷端有新生軟骨被覆，形成新關(guān)節(jié)。
