婦產(chǎn)科學(xué):第四節(jié)　全子宮切除術(shù)

此手術(shù)多用于切除子宮腫瘤及某些子宮出血和附件病變等，下面介紹經(jīng)腹部切除全子宮及附件（圖248)的操作法。

圖248 全子宮及右側(cè)附件切除范圍示意圖

圖249 子宮局部解剖面m.quanxiangyun.cn/pharm/觀

B膀胱 　　 　Ur左側(cè)輸尿管 BL 闊韌帶前葉附著處

UA左側(cè)子宮動(dòng)脈　 Ut 子宮�。諥左側(cè)陰道動(dòng)脈

UAu 子宮動(dòng)脈上行支 R直腸V陰道

圖250 切除子宮時(shí)主要血管的縫扎部位

1 保留附件時(shí)的縫扎處 2 切除附件時(shí)的縫扎部位

X-X"為闊韌帶的相對(duì)無血管區(qū)

手術(shù)時(shí)，必須注意勿損傷輸尿管，并盡可能減少失血，為此，術(shù)者必須熟悉子宮的局部解剖關(guān)系，尤其是血管的分布及輸尿管的部位和走向（圖4、242、249、250)。

一、手術(shù)步驟

（一)切口

取下腹正中切口，從臍下至恥骨聯(lián)合上緣。

（二)縫扎盆漏斗韌帶及圓韌帶

進(jìn)入腹腔后先探查，了解病變范圍。

以有齒止血鉗夾子宮兩角，用作牽引及阻斷子宮動(dòng)脈上行支血流（圖251)。用7號(hào)絲線在距子宮角2～3cm處縫扎圓韌帶，在稍離開盆壁處（以避開輸尿管)雙重縫扎骨盆漏斗韌帶。骨盆漏斗韌帶內(nèi)有卵巢動(dòng)脈及靜脈叢通過，透光下可看到很清楚，須全部縫扎緊（圖250、252)。

圖251 1.應(yīng)斜向鉗夾，以陰斷全部上行血流

2.垂直夾，可將部分血管遺漏

圖252縫扎韌帶及骨盆漏斗韌帶

（三)切斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折

提起子宮及縫扎線，剪斷骨盆漏斗韌帶及圓韌帶，子宮方面的血流已在宮角處被阻斷，故切斷韌帶時(shí)僅有少量回血，一般不需另行鉗夾止血。剪開骨盆漏斗韌帶與圓韌帶之間的闊韌帶前葉，向前游離，剪開子宮膀胱腹膜反折至對(duì)側(cè)（圖253)。

（四)游離子宮體

用手指沿子宮膀胱間疏松結(jié)締組織平面輕輕將膀胱稍向下分離，顯露部分宮頸，再稍分離其兩旁組織，可顯露子宮動(dòng)、靜脈。在血管下方距宮頸旁約2cm處有輸尿管通過（圖254)。然后剪斷宮體兩旁闊韌帶后葉組織至子宮動(dòng)脈上方，剪切時(shí)多不出血，但應(yīng)稍離開宮體切斷，避免損傷靠近宮體兩側(cè)的子宮動(dòng)脈上行支。至此，宮體即完全游離，兩側(cè)僅有少量組織與陰道側(cè)穹窿相連（圖255)。

圖253剪斷韌帶及切開子宮膀胱腹膜反折

圖254闊韌帶前葉和腹膜反折全部切開及右側(cè)輸尿管的走向示意圖（輸尿管不經(jīng)剝離不能見到，但可觸摸到)

（五)游離子宮頸

適當(dāng)用手向頭側(cè)牽提子宮，用拇指將膀胱進(jìn)一步推送至宮頸外口水平以下，同時(shí)向兩邊緩緩?fù)茢D開輸尿管（圖256、257)。如注意向兩旁探索，可在距宮頸約2cm處捫及一索狀物從指尖下滑動(dòng)，即為輸尿管。只要平面準(zhǔn)確，推下膀胱多無困難，出血也不多。如有困難，多與進(jìn)入的平面過深有關(guān)，也可能因炎癥粘連所致，應(yīng)查清后再分離。必要時(shí)可進(jìn)行銳性剝離。捫清輸尿管所在部位后再處理宮頸兩旁組織，對(duì)避免損傷輸尿管有積極意義。

圖255 游離子宮體

圖256 分離膀胱及推開輸尿管

圖257 分離膀胱的矢狀剖面示意圖 （膀胱已推離至宮頸外口水平以下)

圖258 處理宮頸旁組織

右下插圖：縫扎完后將子宮動(dòng)脈再用7號(hào)絲線扎一道以確保安全

圖259 宮頸旁下鉗法 緊貼宮頸 鉗夾，盡量避開輸尿管

圖260 再在兩側(cè)各下一把鉗后切開陰道前穹窿

宮頸兩旁靜脈叢較豐富（圖250)過分用力推擠有時(shí)可損傷靜脈管壁引起出血，應(yīng)注意之。如靜脈破裂出血，用紗布?jí)浩绕�刻多即止血，而鉗夾則常使破口擴(kuò)大，且越來越大，不但不易止血，反易損傷鄰近的輸尿管。

牽開膀胱，用有齒止血鉗一把緊貼宮頸的兩側(cè)緣將主韌帶（闊韌帶基底部組織，內(nèi)有子宮動(dòng)靜脈通過)及子宮骶骨韌帶一并夾緊，這樣子宮的血運(yùn)已基本上被阻斷，再向上用力牽提子宮，即可阻斷來自陰道方面的少量血流。先切斷一側(cè)，用7號(hào)或10號(hào)絲線縫扎，為安全起見，再將動(dòng)脈斷端用7號(hào)線扎一道（圖258、259)同法處理對(duì)側(cè)。操作中除有少量子宮回血外，多不出血。一般經(jīng)此處理后，即可將子宮切除。如宮頸較肥大，可按同法分兩步或三步來游離宮頸，最后切除子宮（圖260)。我們置單鉗于宮頸側(cè)，是為了能離輸尿管更遠(yuǎn)一點(diǎn)操作，增加安全性。

圖261 將干紗布塞進(jìn)陰道

圖252 環(huán)切陰道穹窿

圖262 切除子宮

圖264 縫合陰道斷端

（六)切除子宮

在子宮直腸窩填入紗布?jí)|一塊，以吸收可能從陰道漏出的分泌物。提起子宮，切開陰道前穹窿，鉗www.med126.com夾并提起陰道前壁，從切口塞入一小塊紗布，以防止陰道內(nèi)積液流出，污染盆腔（圖261)。然后鉗夾宮頸前唇向上提，沿陰道穹窿剪開，切除子宮（圖262)。環(huán)切陰道穹窿時(shí)，隨時(shí)注意將宮頸提起，使既利于剪切，而又不與周圍接觸，防止污染（圖263)。每切開一段即將陰道斷端夾住，以減少出血，并用以牽引，便于切除子宮后縫合。

凡與陰道接觸過的器械，用后立即置于污染盆內(nèi)。

（七)縫合陰道斷端及盆腔腹膜

切去子宮后，用碘酒、酒精棉球涂擦陰道斷端，然后用1號(hào)或2號(hào)鉻制腸線作“8”字間斷縫合（圖264)或連續(xù)縫合。注意縫好斷端的兩角。最后，仔細(xì)檢查兩側(cè)輸尿管的粗細(xì)及蠕動(dòng)情況以及各縫合點(diǎn)有無出血等。如無異常，先連續(xù)縫合盆腔腹膜（圖265、266)，然后常規(guī)關(guān)閉腹腔。術(shù)畢從陰道內(nèi)抽去紗布。

圖265 對(duì)合盆腔腹膜以覆蓋粗糙面

圖266 縫合完畢