放射診斷學(xué):第三節(jié)　胃腸道基本病變X線表現(xiàn)

胃腸道病變有其特殊性，無論是那種病或那一部分病變，除局部形態(tài)學(xué)有改變外，還經(jīng)常伴有局部的功能改變。這種形態(tài)與功能相關(guān)的變化，在胃腸道疾患的診斷中，差不多具有同等重要性。甚至，有時(shí)局部器質(zhì)性病變還可產(chǎn)生周圍的、或遠(yuǎn)處的功能性改變。如闌尾炎可致胃幽門和十二指腸球部痙攣等。此外，功能性異常，往往由形態(tài)異常而表現(xiàn)出來，一般而言，形態(tài)改變多屬器質(zhì)性病變，而功能性改變既可能是器質(zhì)性變化的早期階段，且還受內(nèi)外各種因素的影響。因此，X線診斷必須從形態(tài)與功能兩方面進(jìn)行觀察，密切結(jié)合臨床資料，綜合分析作出判斷。

所謂形態(tài)，在胃腸道而言，指的是管腔大小，外形輪廓以及粘膜皺襞等；而功能則是張力高低、蠕動強(qiáng)弱以及運(yùn)動力快慢、分泌多少等功能狀況。

一、管腔大小的改變

胃腸道是大小不等、形態(tài)各異的空腔臟器。其管腔大小改變有一定限度。由于管壁的張力，維持其管腔具一定的形態(tài)與大小。任何局部或全部產(chǎn)超過正常限度的縮小或擴(kuò)大，都表明是病理現(xiàn)象。

超過正常范圍的持久性管腔縮小是為狹窄。表現(xiàn)為狹窄的病變有：先天性閉鎖、炎性纖維組織增生、腫瘤浸潤性生長以及局部功能征象如痙攣等。其X線表現(xiàn)共同的征象為管腔狹窄。所不同者：先天性閉鎖一般其病變范圍較短，且邊緣光滑。炎性纖維組織增生者，其病變范圍較長，邊緣欠規(guī)則，如潰瘍性結(jié)腸炎愈合階段。腫瘤性狹窄除管腔縮窄外，還伴有管壁僵直、狹窄段不規(guī)則。痙攣性狹窄，屬功能性改變，痙攣消除后管腔恢復(fù)正常，管壁柔軟。

超過正常限度的持久性管腔增大是為擴(kuò)大。管腔擴(kuò)大的病理基礎(chǔ)為胃腸道的局限性梗阻性病變，或胃腸道肌張力減弱所致。X線表現(xiàn)：視梗陰的部位與程度不同，其上段的擴(kuò)大亦有異。擴(kuò)大的管腔內(nèi)可積液積氣。前述管腔縮小的病變。都可引起狹窄以上部位的擴(kuò)大，還可伴蠕動增強(qiáng)。而肌張力減弱者如無力型胃，呈普遍性擴(kuò)大，且伴蠕動減弱。

二、粘膜皺襞的改變

粘膜皺襞具有可塑性，但正常的粘膜皺襞仍有規(guī)則的形狀，一旦粘膜皺襞發(fā)生任何固定形態(tài)改變時(shí)，多表示有器質(zhì)性病變。對發(fā)現(xiàn)早期病變鑒別診斷有重要意義。

（一)粘膜皺襞增粗

表現(xiàn)為皺襞隆起處（簡稱峰部)增寬蜷曲。X線征為透光的條紋影燕寬。亦稱為粘膜皺襞肥厚和肥大。病理基礎(chǔ)可為炎性水腫、慢性炎癥的結(jié)締組織增生或早期癌腫的局部浸潤性等病變。

（二)粘膜皺襞變細(xì)：

病理基礎(chǔ)為粘膜的萎縮或粘膜和粘膜下層癌腫浸潤。x 線示皺襞的峰部有不同程度的坦平而溝部增寬，即粘膜皺襞條紋透光影平坦而不明顯，嚴(yán)重時(shí)可消失，如萎縮性胃炎。

X線顯示的粘膜增粗與變細(xì)，有時(shí)同實(shí)際情況不盡相符，這與鋇劑調(diào)制、胃腸內(nèi)粘液的多少以及檢查時(shí)壓迫的輕重等密切相關(guān)。在解釋影像時(shí)宜多注意。

（三)粘膜皺襞集中

病理基礎(chǔ)是慢性潰瘍侵及粘膜層及粘膜下層，產(chǎn)生纖維組織增生，并致疤痕形成，引起附近皺襞向心性收縮所致。X線示龕影周圍的粘膜皺襞向龕影集中，呈星狀或放射狀排列，而每條粘膜皺襞的外形仍保持正常。

（四)粘膜皺襞破壞、中斷

指粘膜皺襞失去連續(xù)性與完整性。病理基礎(chǔ)為糜爛、潰瘍或惡性腫瘤侵蝕所致。X線示正常的皺襞影像消失，而代之為不規(guī)則雜亂的鋇影，破壞的粘膜皺襞與正常皺襞常有明確的分界，所以觀察粘膜皺襞的破壞和中斷情況對鑒別良、惡性病變有很重要意義。

三、輪廓的改變

胃腸道管腔經(jīng)多量鋇劑充填后，從不同的位置觀察，可顯示其前后上下左右各方的輪廓。正常管腔輪廓光滑完整，粘膜皺襞規(guī)則，下列固定的輪廓改變，是器質(zhì)性病變的征象。

（一)局部向腔外隆凸

病理基礎(chǔ)為粘膜面潰爛的潰瘍；或因局部管壁結(jié)構(gòu)薄弱和鄰近病變的粘連牽拉，致使該部各層向腔外突出的憩室。潰瘍（圖5－8)或憩室（diverticulum)都可使鋇劑充填。如果X線從凹陷區(qū)的側(cè)面投影（切線位投影)，就在輪廓線外形成一個(gè)突出的鋇影，例如胃潰瘍所造成的胃輪廓線外的突出影。x 線術(shù)語稱之為龕影或壁龕（niche or crater)：而憩室突出影則稱之為袋影突出。在正面像上為園形或橢園形的鋇斑影。有時(shí)龕影周圍所形成環(huán)形透光影，是潰瘍周圍的粘膜炎性腫脹所致，X線稱為月暈征（圖5－9)

圖5－8 示胃潰瘍與胃憩室

圖5－9 十二指腸球部潰瘍（龕影)

靶征—病理基礎(chǔ)為糜爛。鋇餐或鋇灌腸充盈像是看不到的。在雙對比像上，可見細(xì)小的鋇斑影，周圍有小環(huán)形透光影，有如打靶的靶心與內(nèi)環(huán)。靶征周圍胃小溝、胃小區(qū)消失。

潰瘍和憩室的鑒別除有好發(fā)部位之外，還可借助粘膜皺襞的改變來判斷，如為皺襞集中是為龕影；如皺襞向鋇影中延伸則為憩室（圖5－8)。

（二)局部向腔內(nèi)凹入

病理基礎(chǔ)為腔內(nèi)占位性的隆起病變，如癌腫、息肉等。腫物從胃腸道壁向腔內(nèi)生長，占據(jù)一定的空間。腫物區(qū)無鋇劑充填，局部粘膜皺襞消失，此種改變稱“充盈缺損”（defect offilling)（圖5－10)。

充盈缺損系指充盈或半充盈像而言。在雙對比像上，在氣體的襯托下正好鋇劑薄薄地涂在腫物表面上，因此就勾畫出整個(gè)腫物的大小與形態(tài)（圖5－11)。由于腫物的位置及X線投影角度的不同，則X線表現(xiàn)可不相同，如在正位像上，胃大彎及胃小彎的隆起病變可造成胃輪廓的改變，但胃后壁或胃前壁的隆起病變，則不造成輪廓的改變，僅顯示胃內(nèi)充盈缺損。根據(jù)缺損輪廓是否光滑、邊緣是否整齊、管壁柔韌度等，從而判斷屬良性或惡性。

圖5－10 示腔內(nèi)充盈缺損

圖5－11 胃癌 示腔內(nèi)隆起性病變

胃腸道外的腫塊或原于胃腸道管壁而向腔外生長的腫物，對胃腸道可產(chǎn)生外壓性改變，多表現(xiàn)為大而淺的凹陷，稱為壓跡。

四、管壁的改變

胃腸道正常管壁柔軟，收縮舒張自如。管壁喪失柔軟性，其病理基礎(chǔ)為炎性纖維組織增生或癌腫浸潤。X線顯示管壁僵直，即失去正常之弧度變得峭直且縮短，該處不能擴(kuò)張。如潰瘍病的瘢痕、胃癌的革囊狀胃等。

五、功能性改變

（一)蠕動的改變

可表現(xiàn)為蠕動增強(qiáng)、蠕動減弱甚或蠕動消失。蠕動的變化是以蠕動波的頻率、波的振幅以及蠕動的方向來表明。

1．蠕動增強(qiáng)

表現(xiàn)為波多波強(qiáng)，在胃部表現(xiàn)為同一時(shí)間內(nèi)可有4個(gè)以上的蠕動波。常見于迷走神經(jīng)興奮，或潰瘍病、炎癥刺激以及梗阻段以上的腸腔。

2．蠕動減弱

表現(xiàn)為波減少、振幅小、且運(yùn)行減慢。常見于胃腸道張力低下者，便阻性病變的后期，不僅蠕動減弱，甚至消失。局部恒定出現(xiàn)蠕動減弱或消失，是器質(zhì)性病變的征象。

（二)張力的改變

胃腸道保持一定的大小與形態(tài)，正是肌張力的作用。如果張力增加，管壁擴(kuò)張不充分。管腔就普遍變小，此改變可見于炎癥和痙攣；亦可見于矮胖體型。緊張力減低時(shí)則管腔增大，如梗阻性病變晚期擴(kuò)張的腸管即屬此型；亦可見于瘦長體型。張力與蠕動密切相關(guān),如張力高蠕動就強(qiáng)；張力低蠕動就弱。引起張力改變的原因可以是神經(jīng)反射性的，也m.quanxiangyun.cn/zhicheng/可以是局部各種刺激（化學(xué)、機(jī)械以及病灶所致)

胃腸道局部痙攣：是張力增高的一種表現(xiàn)，常為暫時(shí)性，且X線表現(xiàn)各異。如食管痙攣表現(xiàn)其輪廓呈波浪狀，而胃痙攣則表現(xiàn)為胃大小彎有一個(gè)或多個(gè)深淺不等的凹陷切跡，且邊緣光滑。如胃竇或幽門痙攣，則可顯示為痙攣性狹窄，影響胃排空延遲。若十二指腸球部或回盲部痙攣，則表現(xiàn)為局部充盈不良，或充盈后迅速排空，此改變又稱“激惹征象”。結(jié)腸痙攣表現(xiàn)為結(jié)腸細(xì)小，結(jié)腸袋增多，或者其輪廓呈波浪狀或局限性小切跡等。

（三)動動力的改變

指鋇餐后鋇劑到達(dá)或離開某部的時(shí)間長短，反映其動動力的快慢。動動力增強(qiáng)是指鋇劑排空的時(shí)間比正常明顯加快，常見于炎性病變。相反，排空延遲則示運(yùn)動力減弱。動動力強(qiáng)弱與括約肌的功能及蠕動等密切相關(guān)。

（四)分泌功能的改變

一般是指分泌功能增加。胃分泌增加形成胃空腹時(shí)胃液增多，X線立位檢查可見胃泡呈現(xiàn)液平面，是為空腹滯留液。服鋇時(shí)則見鋇劑呈絮片狀，不勻速地下降到胃最低處，且不易涂抹粘膜像。小腸分泌液增多時(shí)，使小腸粘膜皺襞模糊，或是鋇劑分散地沉積在分泌液中,形成不規(guī)則的點(diǎn)片狀致密影，是為沉淀現(xiàn)象。大腸分泌液增多時(shí)，鋇劑可附著于條形的粘液上，形成線條狀致密影，是為線樣征。

六、綜合分析

上述胃腸道基本病變的X線表現(xiàn)，現(xiàn)按功能與器質(zhì)性疾患，簡要綜合分析如下：

（一)功能性異常

功能異�？梢允钦�體性、亦可以是局部性。一般而言。它經(jīng)常是器質(zhì)性病變的前期表現(xiàn)，或與器質(zhì)性病變并存。其表現(xiàn)為胃腸道全部或局部的張力、蠕動、運(yùn)動力及分泌等有不固定的功能性改變，有時(shí)可伴有形態(tài)與粘膜皺襞的非持久性變化。功能性改變，受內(nèi)外多種因素影響，必須密切結(jié)合臨床資料，綜合分析，不應(yīng)片面地做為診斷依據(jù)。在中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐中，X線檢查觀察到針刺足三里或中脘、合谷等穴位，可增強(qiáng)胃的蠕動、緩解幽門痙攣，從而利于鑒別一些功能性和器質(zhì)性變化。例如胃竇部痙攣與器質(zhì)性狹窄（瘢痕、腫瘤)，十二指腸潰瘍球部痙攣?zhàn)冃∨c瘢痕變形等。

（二)炎性病變

炎性病變的范圍，一般較廣泛，病變處與正常段的移行處是逐漸的，粘膜可正常，亦可因水腫使粘膜增粗模糊。慢性期粘膜可顯示增粗，甚至呈炎性息肉狀。晚期萎縮時(shí)，粘膜皺襞可變細(xì)。管腔大小一般無改變，但在急性期有痙攣時(shí)，可局限變窄；至慢性期大量纖維組織增生時(shí)，則可呈器質(zhì)性狹窄，此狹窄段光滑、整齊。管壁的情況，視纖維組織的多少而定，少則管壁柔軟，多則管壁變硬。功能征象急性期時(shí)，常有激惹征；而慢性期出現(xiàn)管壁僵硬。管腔狹窄時(shí)，則運(yùn)動功能明顯減弱，排空減緩。如炎癥向外擴(kuò)散，可引起粘連或炎性腫塊。

m.quanxiangyun.cn/job/（三)潰瘍性病變

潰瘍病變的直接征象為龕影。一般單發(fā)，也可多發(fā)。多發(fā)性潰瘍一般較表淺。單發(fā)一般較深，甚至可穿透，形成穿透性潰瘍。重者可形成穿孔。慢性潰瘍可致粘膜皺襞集中，龕口附近有粘膜水腫是為月暈征。龕影正面為鋇斑影，側(cè)面像為輪廓腔外的乳頭狀影或尖頂狀、錐狀、刺狀影等。如為多發(fā)的小潰瘍，其側(cè)位像示邊緣呈鋸齒狀外觀；而正面像（雙對比)則為靶征。可伴有功能征象，如痙攣切跡等，慢性期狹窄時(shí)可致梗阻性病變。

（四)腫瘤性病變

其范圍較局限，病變與正常的移行段分界截然。良性腫瘤對粘膜的改變視其大小而定，小者改變不大，大者可使粘膜展平或推開。惡性腫瘤引起粘膜皺襞破壞中斷，早期則表現(xiàn)為局部增粗不平整。增生性病變引起充盈缺損，視缺損的輪廓光滑與否，邊緣是否整齊？缺損內(nèi)有無鋇劑充填，管壁是否僵直等，據(jù)此以判斷其良惡性。如胃管壁僵直、蠕動消失。是為革囊狀胃，若侵及周圍組織，可觸有包塊，且該部位固定。包塊較大伴狹窄時(shí)，則會引起不全性或完全性梗阻。