腰椎間盤突出癥是骨科的常見病，我院采用山東福瑞達(dá)醫(yī)療
器械公司研制的DFQ-580型多方位牽引床，開展了快速牽引治療，取得了滿意的療效。現(xiàn)介紹如下：
臨 床 資 料
一般資料
性別：男27例，女15例。
年齡：最小30歲，最大67歲。45歲以下18例，45歲以上24例。
職業(yè)：干部19，工人8。司機(jī)5，教師3，醫(yī)護(hù)人員3，農(nóng)民2，廚師2。
病程：1年以下19例，1～5年10例。5～10年8例，10年以上5例。
腰突部位：L231個(gè)階段，L343個(gè)階段，L4524階段，L4S125個(gè)階段。
類型：彈力型：12例，退變失穩(wěn)型：14例，增生狹窄型：16例。
臨床表現(xiàn)如下：腰腿痛同發(fā)12例，先
腰痛24例，腿放射痛31例，腿痛左23右15例，生活不能自理11例，不能工作31例，跛行21例，腰活動(dòng)受限31例，腰椎側(cè)變18例，椎旁壓痛38例，
咳嗽征陽性16例，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左15右36例，鞍區(qū)麻木、肌肉萎縮18例，二便障礙6例，踝反射改變9例，知覺減退23例。
X線和CT表現(xiàn)：腰椎曲線變直反張16例，腰曲增大3例，前后等寬4例，前窄后寬3例，椎間狹窄18例，后關(guān)節(jié)不對(duì)稱15例，椎間失穩(wěn)12例，肥大增生26例，黃韌帶肥厚18例，椎間盤突出14例膨脹28例，突出位置左22例中6例右14例，突出大小大6例中24例小12例，硬膜囊變壓、變形24例，神經(jīng)根受壓、變形16例，側(cè)隱窩狹窄16例。
討 論
類型與療效：腰椎間盤突出癥有其自身發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律。蔣位莊等對(duì)大量腰突癥病例的研究后，根據(jù)其發(fā)病、年齡、癥狀體征、癥理、X線改變和轉(zhuǎn)歸等特點(diǎn),提出了更實(shí)用、更切合其病理進(jìn)程、從而更有利于指導(dǎo)治療的分型。彈力型是本病的早期，多見于青壯年，常有外傷史，發(fā)病急，表現(xiàn)為持續(xù)性腰腿串痛，抗痛性脊柱側(cè)變，腰定向活動(dòng)受限明顯，椎間隙多無狹窄，個(gè)別的可能增寬。該型的病理特點(diǎn)是纖維環(huán)尚未完全破裂，雖然髓核內(nèi)壓較高，內(nèi)后膨出，后縱韌帶和纖維環(huán)的張力增高，但其外層完整，彈性較好。在牽引床治療下，可通過牽引形成的髓核內(nèi)負(fù)壓和后縱韌帶的牽拉按壓作用，促使髓核還納和纖維環(huán)修復(fù)，改變與受壓神精根的關(guān)系，緩解或解除神經(jīng)根的受壓。本組病例中彈力型效果最好可能與此有關(guān)。
退變失穩(wěn)型常見于中年人，是本病的中間過渡期，與髓核組織的水分減少、退變較快的病理生理階段相輔相成。椎間盤就象漏氣的輪胎，髓核失去穩(wěn)定。表現(xiàn)為腰腿痛反復(fù)發(fā)作或雙腿交替性放射痛，有椎體位移和小關(guān)節(jié)不對(duì)稱等椎間失穩(wěn)的改變。在三維牽引治療下，有可能使移位的椎體和椎間關(guān)節(jié)復(fù)原，使關(guān)節(jié)囊、黃韌帶和后縱韌帶的皺折舒展拉平、減少或解除神經(jīng)根的張力。因而該牽引床對(duì)此型的效果也較好，但治療后要注意維護(hù)腰椎的穩(wěn)定性，佩戴腰圍，加強(qiáng)功能鍛煉，以防復(fù)發(fā)。增生狹窄型以中老年多見，病史較長，多有跛行和下肢的運(yùn)動(dòng)感覺障礙，屬于腰突癥的脫期階段，是退變失穩(wěn)型的發(fā)展和代償結(jié)果。椎間盤完全失去彈性，突出的髓核呈碎片或者鈣化，椎間隙狹窄，椎體邊緣和后關(guān)節(jié)增生明顯，神經(jīng)根與周圍組織的粘連多較嚴(yán)重。牽引治療可松解粘連、活動(dòng)關(guān)節(jié)和舒展肌肉的作用，但效果多不如其它二型。由此可見，這種分型對(duì)該牽引床的應(yīng)用和療效預(yù)斷都有指導(dǎo)作用。
該牽引床的適應(yīng)癥：通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該牽引床對(duì)腰椎間盤突出癥具有良好的治療作用，對(duì)彈力型和退變失穩(wěn)型的療效更佳。本組病例的有效率和優(yōu)良率分別為85.71％和66.67％，與其它報(bào)道有異，原因可能出自不同的療效評(píng)定、診斷標(biāo)準(zhǔn)和適應(yīng)癥的選擇。此外，我們還應(yīng)用該牽引床對(duì)8例腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥、6例腰
椎管狹窄癥、2例
強(qiáng)直性脊柱炎和1例胸腰段壓縮性
骨折進(jìn)行了治療，均有一定的療效，對(duì)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥療效最佳，因例數(shù)少，尚需進(jìn)一步研究。
關(guān)于治療參數(shù)的選擇：傳統(tǒng)的慢性牽引為水平位，靠一定的時(shí)間和低于體重的力就可拉開椎間隙0.5-1.5mm，而該床的牽引力高達(dá)3000N(約300kg)，特別是在快速和旋轉(zhuǎn)作用下似乎很容易造成腰部組織損傷。然而，正常腰椎可以承重至少400kg的拉力，僅后縱韌帶、黃韌帶和纖維環(huán)的損害應(yīng)力(分別為200kg•19-98kg和125kg)之和也高于300kg。充足的牽引力才能保證瞬間快速有效的牽引治療，這是該床治療原理上的重要特點(diǎn)和與傳統(tǒng)的慢牽不同點(diǎn)之一。如果考慮病人在肌肉放松條件下的正常伸展力和固定帶在皮膚上滑動(dòng)消耗，該床的牽引力(約300kg)并不過大，如果機(jī)器穩(wěn)定，選好適應(yīng)癥，讓病人肌肉放松，給予合理的治療參數(shù)，是很安全的。我們?cè)谑褂弥邪l(fā)現(xiàn)，盡管全都用到最大牽引距離,沒有一例出現(xiàn)并發(fā)癥，相反，有時(shí)卻因機(jī)器壓力不足、牽引無力而影響治療和療效。
治 療 方 法
所有病例均為住院病人。經(jīng)常規(guī)和X線、CT等(部分經(jīng)MRI和造影)檢查、確診為腰椎間盤突出癥后，排除嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾患，嚴(yán)重
骨質(zhì)疏松，
脊椎結(jié)核、腫瘤、感染等病癥后，采用三維多功能牽引床進(jìn)行治療。4例因療效不佳而行手術(shù)治療。
患者體位：讓患者脫掉鞋子，解除皮帶，上衣和褲子分離，俯臥于牽引床上，兩臂置于床邊，精神和全身肌肉放松，做深呼吸。突出的腰椎間隙與牽引床上下板的間隙對(duì)應(yīng)。然后盡快將胸廓和骨盆固定帶捆綁結(jié)實(shí)，拉緊上下牽引帶，特別注意保持兩側(cè)松緊度相等。
治療參數(shù)：牽引距離：60mm，屈曲角度：+15°，旋轉(zhuǎn)角度：±8～18°。旋轉(zhuǎn)方向多選擇向患側(cè)，即左突左轉(zhuǎn)，右突右轉(zhuǎn)，但我們發(fā)現(xiàn)向患側(cè)旋轉(zhuǎn)治療后，再向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)1-2次效果更佳，且治療后反應(yīng)較輕。
牽引次數(shù)：牽引治療一次者24例，2次者11例。3次者3例，4次上以上者4例，最多達(dá)6次。一般每周一次。
配合手法：醫(yī)生站于患側(cè)，用拇指或一
手掌根按壓于牽引床平面(突出部位)的棘空上，另一手掌重疊按壓其上，在腳踏牽引床開關(guān)時(shí)，同時(shí)突然用力向下椎旋按壓，以協(xié)助復(fù)位。一般可重復(fù)2-3次，第一次是關(guān)鍵，要果斷迅速，腳踩開關(guān)后立刻放開，第二、三次可保持腳踏開關(guān)2-5秒，以延長牽長床治療時(shí)間。
治療后護(hù)理：牽引治療后要求病人平臥6小時(shí)，減少翻身和下地活動(dòng)，給予
脈絡(luò)寧20毫升靜脈點(diǎn)滴三日。并根據(jù)病人腰部痛點(diǎn)軟組織痙攣情況給予點(diǎn)穴鎮(zhèn)定、分筋理筋、滾揉顫壓等放松手法，理療和維持重量的骨盆牽引床治療(6-10kg)。
治療反應(yīng)和并發(fā)癥：治療當(dāng)中9例出現(xiàn)瞬間的下肢過電串麻感，6例出現(xiàn)上肢一過性熱感，16例出現(xiàn)腰部疼痛，多在停止治療后緩解。然而。在牽引床治療后4-6小時(shí)，18例出現(xiàn)腰痛和下肢發(fā)沉，1-2天內(nèi)緩解。無任何并發(fā)癥發(fā)生。
治 療 結(jié) 果
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(蔣位莊等，中醫(yī)雜志，71：29，1995)。
優(yōu)：癥狀體征完全消失，能恢復(fù)原來工作。
良：癥狀體征基本消失，殘留輕度腰部不適或足麻木，可恢復(fù)原來工作或改換較好工作。
可：癥狀體征部分消失，需要進(jìn)行一些輔助治療，能做些輕工作。
差：癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重者。
療效：優(yōu)10例(23.81％)，良18例(42.86％)，可8例(19.05％)，差6例(14.29％)，有效率為85.71％，優(yōu)良率66.67％。其中分型統(tǒng)計(jì)其結(jié)果如下：
彈力型12型：優(yōu)4例。良6例，可1例。有效率為91.67％，優(yōu)良率為83.3％。
退變失穩(wěn)型14例：優(yōu)3例，良8例，可2例，差1例，有效率為92.86％，優(yōu)良率為78.57％。
增生狹窄型16例：優(yōu)3例，良5例，可4例，差4例，有效率為75％，優(yōu)良率為50％。
牽引后即刻直腿抬高度數(shù)：高于10°者18人次，低于10°或無改變者29人次。
治療前后CT改變：(資料待統(tǒng)計(jì))
該牽引床在X軸上的旋轉(zhuǎn)角度為0-±25°，可滿足所有的治療需要，雖然正常腰椎具有30°的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但單個(gè)椎間的旋轉(zhuǎn)度低于5°，病理狀態(tài)下椎間盤的扭轉(zhuǎn)損傷限度也低于正常(16°)。如考慮病人被固定后，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)主要發(fā)生于患病的單個(gè)腰椎階段，故旋轉(zhuǎn)角度宜在20°以下，以防止損傷神經(jīng)根、馬尾及后關(guān)節(jié)軟骨面。旋轉(zhuǎn)角度過大可能造成反應(yīng)過大和某些并發(fā)癥。對(duì)有后骨贅、突出髓核鈣化、側(cè)隱窩極度狹窄者旋轉(zhuǎn)角度要小。旋轉(zhuǎn)方向一般宜左突左轉(zhuǎn)，右突右轉(zhuǎn)，但考慮突出的位置(肩上或腋下)和病人的具體情況，宜靈活掌握，采用相反或雙側(cè)旋轉(zhuǎn)為宜。屈曲角度的選用要考慮患者的體型，腰椎的曲度，后骨贅大小及合并病等因素。一般不應(yīng)少于15°。
該牽引床的治療機(jī)理的特點(diǎn)：腰椎間盤突出癥的發(fā)生與外傷、勞損、退變等有關(guān)，突出的間盤組織和椎間失穩(wěn)可對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊形成直接的物理刺激或壓迫，髓核組織中粘多糖和-β-蛋白等可在局部造成自身免疫性反應(yīng)和無菌性炎癥，導(dǎo)致局部組織破壞和ρ物質(zhì)等疼痛介質(zhì)的釋放，刺激竇椎神經(jīng)，興奮傷害感受器，使痛覺信號(hào)傳人中樞而致痛。研究表明，手法和牽引都有助于緩解疼痛。手法不僅可以緩解肌肉痙攣、提高痛閾，糾正錯(cuò)位，改善腰椎功能和血液、淋巴循環(huán)，消除代謝廢物，有利于炎癥吸收外，尚可增加血漿中β內(nèi)啡肽水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。椎間盤具有流體靜力學(xué)的特點(diǎn)，在牽引力作用下，椎間盤內(nèi)壓隨著牽引力的增加而降低(即負(fù)壓增大)，這種負(fù)壓的吸引有利于突出髓核的還納。牽引還可使椎間隙增寬，既為髓核的還納創(chuàng)造了空間，又可拉展后縱韌帶等組織，使其張力增大。產(chǎn)生一個(gè)推按髓核復(fù)原的回彈力，尤其是該床的屈曲牽引作用下，這種力更為增強(qiáng)，椎間隙的后緣也張開更寬，在旋轉(zhuǎn)力作用下，不僅可能糾正后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，也可減輕神經(jīng)根的張力和粘連或改變與突出物之間的空間位置關(guān)系。可見，根據(jù)腰椎的生物力學(xué)和腰椎間盤突出癥的病理特點(diǎn)，將中醫(yī)的旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法與西醫(yī)的牽引結(jié)為一體是一個(gè)創(chuàng)新。三維作用下瞬間的快速牽引復(fù)位是該牽引床的最大特點(diǎn)。然而，如何根據(jù)每個(gè)病例的具體特點(diǎn)而選用最佳治療參數(shù)則需要深入的探討。
