黃煌教授臨證病案:20091014胃脘不適冷水作響案

一診后癥狀并無(wú)減輕，二診才得效。主訴多，體胖，頭暈，暈車(chē)，似乎半夏體質(zhì)。是不是提示二診要抓主癥從痰論治？

要說(shuō)抓主證，“上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲”“頭暈”還有二診的“依然冷水作聲”，應(yīng)該是主證。應(yīng)該使用苓桂劑。
我一診見(jiàn)水治水，通陽(yáng)利水，利水后夜臥舌伸口外，大便干，空腹頭暈，依然冷水作聲，不但癥狀不減，似乎要出壞證。
所以二診抓主證用苓桂劑（安神除眩悸（這個(gè)有響聲也可看作為悸，再者本身苓桂證就有“腹中漉漉有聲”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂棗甘加術(shù)安神利水定眩悸，合梔子厚樸湯理氣除煩熱使口干便干一并而去。

附：為什么形寒喜暖得暖則舒不是主證？為什么不用理中劑？因理中劑不應(yīng)該見(jiàn)舌紅口干。

引用第20樓jfsj于2009-04-13 14:47發(fā)表的??:
要說(shuō)抓主證，“上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲”“頭暈”還有二診的“依然冷水作聲”，應(yīng)該是主證。應(yīng)該使用苓桂劑。
我一診見(jiàn)水治水，通陽(yáng)利水，利水后夜臥舌伸口外，大便干，空腹頭暈，依然冷水作聲，不但癥狀不減，似乎要出壞證。
所以二診抓主證用苓桂劑（安神除眩悸（這個(gè)有響聲也可看作為悸，再者本身苓桂證就有“腹中漉漉有聲”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂棗甘加術(shù)安神利水定眩悸，合梔子厚樸湯理氣除煩熱使口干便干一并而去。
附：為什么形寒喜暖得暖則舒不是主證？為什么不用理中劑？因理中劑不應(yīng)該見(jiàn)舌紅口干。

正如18樓所言，本案頗費(fèi)思量。我覺(jué)得一診癥狀所以不減，是因?yàn)橛锌赡苷`將水飲作為主證，用了苓桂類(lèi)方劑。二診取效或因從化痰入手（溫膽湯？)據(jù)體質(zhì)（體胖，頭暈，癥狀多而怪)用藥的緣故。不知道這樣分析合理否？我在19樓的表述有誤，將主證改成體質(zhì)更妥當(dāng)些。我覺(jué)得二診處方思路一定與一診會(huì)有明顯的 不同。

同意ZURE的意見(jiàn)，一診首先考慮水飲為患，使用苓桂劑如五苓散，但體胖，舌紅，便干，還是少見(jiàn)，不符水飲常理。二診，考慮敏感性的半夏體質(zhì)，故用溫膽湯。

1苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯.2溫膽湯。

1.苓桂術(shù)甘湯

1.苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯

黃師處方，僅供參考，單位g
【1】制附片10  干姜10  肉桂10  茯苓15  生甘草3   黃連2  黃芩 6  制大黃3  紅棗20  
【2】姜半夏20  生姜20  生甘草3  黃連3  黃芩10  紅棗20  黨參10  

大家思路偏了，請(qǐng)講解一下。

運(yùn)用藥物出神入化，靈活至極，煩請(qǐng)版主講解下

第一劑用苓桂棗甘湯合真武湯，加干姜，溫腎陽(yáng)，治水邪。但不應(yīng)，說(shuō)明此癥并不是陽(yáng)虛水泛證�？赡苁且粋�(gè)氣機(jī)的問(wèn)題，中焦升降失調(diào)，故水停中焦不化。第二方是生姜泄心湯，調(diào)和中焦樞機(jī)，便可對(duì)證。
生姜泄心湯主治：傷寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫氣臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者。

第一劑用后，出現(xiàn)空腹頭暈，因?yàn)橄陆顾�排空下，中焦水不下造成的腹空感。所以還是樞機(jī)的問(wèn)題。

《傷寒論》中，有心下痞用泄心湯，痞不解，再看小便不利時(shí)，用五苓散。可見(jiàn)五苓散、豬苓湯、真武湯、苓桂劑諸水飲證，與心下痞癥的泄心湯癥容易在表癥出現(xiàn)混淆。黃老師這個(gè)例子很受啟示。

重新復(fù)習(xí)了一遍：
患者老年女性，體胖，穿衣甚多，上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，暈車(chē)，為“水飲內(nèi)�！钡谋憩F(xiàn)，舌紅，口干，便干，卻有“熱”證表現(xiàn)。因此，證屬實(shí)熱而體屬陽(yáng)虛之胃病，為“附子瀉心湯證”，在一診時(shí)黃師給予附子瀉心湯合苓桂劑加減。
患者體胖，頭暈，暈車(chē)，欲嘔，但口干、舌紅，為不典型“半夏體質(zhì)”，但二診時(shí)黃師給予生姜瀉心湯卻令人費(fèi)思量，雖然生姜主治惡心嘔吐，散胃之水飲，但患者沒(méi)有腹中雷鳴下利者這一癥狀，不知黃師是從哪一點(diǎn)考慮，使用的指證又是什么？
還是有勞斑竹為大家解開(kāi)疑竇啦！

一診，小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯
2診五苓散

本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見(jiàn)高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時(shí)患者上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為陽(yáng)虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗(yàn)方，寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時(shí)，患者依然冷水作響，且擔(dān)心喝水不能下行，且有頭暈、暈車(chē)等表述，根據(jù)一診的服藥反應(yīng)，排除患者陽(yáng)虛，而重點(diǎn)放在了局部的癥狀，考慮主因?yàn)槲柑撏Ｋ�而上逆，所以用生姜瀉心湯，特別是較大量的姜半夏、生姜，這是建立對(duì)藥證的把握上，服藥后效果明顯。
反觀治療過(guò)程和患者反饋，試圖分析：
患者覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn)；夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致，為嘔或上逆的相似表現(xiàn)？；空腹頭暈---胃虛而運(yùn)化失源；飽食則暈車(chē)---胃虛上逆；食后胃部不適，欲吐而不能-----胃虛上逆；夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺(jué)亦甚； 擔(dān)心喝水不能下行，原話(huà)為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示；
從上面這些主要的癥狀看，患者的痛苦是實(shí)實(shí)在在的，是胃虛而胃內(nèi)停水，這水是尚未能被人體吸收的飲水，而不是一般痰病或感覺(jué)異常。治療也說(shuō)明胃脘不適主要是胃虛水停所致，而不是胃炎。
《金匱要略》“諸嘔吐，谷不得下行，小半夏湯主之”。——小半夏湯可以促進(jìn)水谷運(yùn)化而止嘔
“嘔家本渴，渴著為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”——小半夏湯可以去水飲而止嘔
《傷寒論》157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”
——生姜瀉心湯散水氣之痞。
綜上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相對(duì)于四逆散肉桂對(duì)人體整體的機(jī)能有振奮作用，生姜瀉心湯更加針對(duì)胃脘局部，溫胃寒而補(bǔ)土虛，且去除水飲，而這正是本患者癥結(jié)所在，雖無(wú)下利而用之。
以上分析，拋磚引玉，僅供參考。

謝謝，西強(qiáng)解說(shuō)的很詳細(xì)��！
水飲內(nèi)停的病機(jī)，對(duì)生姜瀉心湯方證，生姜、半夏藥證，又加深了認(rèn)識(shí)。這就是學(xué)習(xí)的樂(lè)趣啊...

引用第34樓劉西強(qiáng)于2009-04-19 10:44發(fā)表的  :
本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見(jiàn)高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時(shí)患者上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為陽(yáng)虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗(yàn)方，寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時(shí)，患者依然冷水作響，且擔(dān)心喝水不能下行，且有頭暈、暈車(chē)等表述，根據(jù)一診的服藥反應(yīng)，排除患者陽(yáng)虛，而重點(diǎn)放在了局部的癥狀，考慮主因?yàn)槲柑撏Ｋ�而上逆，所以用生姜瀉心湯，特別是較大量的姜半夏、生姜，這是建立對(duì)藥證的把握上，服藥后效果明顯。
反觀治療過(guò)程和患者反饋，試圖分析：
患者覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn)；夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致，為嘔或上逆的相似表現(xiàn)？；空腹頭暈---胃虛而運(yùn)化失源；飽食則暈車(chē)---胃虛上逆；食后胃部不適，欲吐而不能-----胃虛上逆；夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺(jué)亦甚； 擔(dān)心喝水不能下行，原話(huà)為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示；
.......

謝謝講解

引用第26樓劉西強(qiáng)于2009-04-16 23:21發(fā)表的  :
黃師處方，僅供參考，單位g
【1】制附片10??干姜10??肉桂10??茯苓15??生甘草3?? 黃連2??黃芩 6??制大黃3??紅棗20??
【2】姜半夏20??生姜20??生甘草3??黃連3??黃芩10??紅棗20??黨參10??

我剛才看頁(yè)頭的時(shí)候
想到的是:1.生姜瀉心湯
   2.半夏瀉心湯
不知這樣的方案能不能緩解呢?

初診為苓桂術(shù)甘湯,二診苓桂術(shù)甘湯加半夏枳實(shí)

一看病案給我的感覺(jué)是瀉心湯證,小半夏湯證,也有可能是吳茱萸湯證..

1,五苓散   2,五苓散合苓桂術(shù)甘湯

溫膽湯與苓桂術(shù)甘真武湯合方

劉西強(qiáng):本案很多同仁有較好的方案，且有幾位想到生姜瀉心湯，可見(jiàn)高手云集。
處方均為寒溫并用，一診時(shí)患者上脘不適，覺(jué)有冷水，時(shí)作響聲，怕冷較甚，診斷是胃炎，正如zillion所言考慮患者主要為 ..?(2009-04-19 10:44)?700)this.width=700;" >

如果是這樣，小半夏加茯苓，大劑量，會(huì)不會(huì)更合適？

不知其小便如何？

對(duì)的，呵呵，但不知道第一個(gè)診療的是什么方劑的合成