呂某，男，66歲。近10個月來，咽中如有物阻，吞咽不暢，進食明顯減少，每日僅能進食米粥一碗左右，進行性消瘦，體重下降25kg，曾至廣州軍區(qū)總醫(yī)院行全身檢查，未發(fā)現性病變.html" target="_blank" >器質性病變。2010年10月8日患者前來住院，求助于中醫(yī)。入院時見患者精神疲倦，消瘦，咽中如有物阻，吞咽不暢，進食少。偶有
咳嗽，咯痰，痰白質黏。無胃脘疼痛，無噯氣泛酸，無
腹痛黑便等。舌紅，苔少，脈細弱。
我等見其咽中如有物阻，予
半夏厚樸湯加減。
川樸（后下)20，
法夏24，
茯苓24，
蘇葉15，生
甘草15，
桔梗15，
訶子10，
玄參20。水煎內服，日一劑。
服藥3劑，癥狀未減�；颊呒凹覍偕踅辜�，請黃師查房。見患者語聲低弱，自訴吞咽不暢、咽中如有物阻已10個月，進食每次僅兩湯匙，一日總量約一碗，多方求診無效，形削骨立。言辭間流露出焦急之情。進一步追問，繼訴十月前愛女去世，始覺咽中有物，不欲進食，常感頭暈。但覺時有
心悸，胸脅悶滿，夜眠差。舌瘦紅，無苔。
黃師給予安慰與鼓勵，并處方以
柴胡加龍牡湯加減，處方：
生龍牡（先煎)各30，柴胡24，
黃芩15，法夏24，
黨參30，
大棗12，
桂枝12，茯苓24，
大黃6，
磁石（先煎)30，
五味子15。水煎服。
水煎內服，日1劑，共4劑。服藥后患者吞咽不暢感明顯減輕，納差有所改善，每餐可進食米飯一碗，已余心慌心悸�；颊咝判拇笤�，再予服上方4劑，患者吞咽不暢感消失，胃納已恢復至發(fā)病前，黃師繼以
炙甘草湯調治。囑出院后門診治療繼續(xù)調養(yǎng)。
10月29日復診：患者精神飽滿，心情開郎。自訴飲食大增，體重增加4斤，談笑自若。仍與炙甘草湯酒水同煎，久服緩收全功。
按：柴胡加龍牡湯是我輩熟之不過的經方之一。但何以初時未想到用此方？蓋因當時只看重吞咽不暢，咽中如有物阻，而未作全面考慮，故只用
半夏厚樸湯。而黃師卻從“默默不欲飲食”、“悸”去考慮。柴胡加龍牡湯原本無“默默不欲飲食”一證。但此方為
小柴胡湯變方，小柴胡湯有“默默不欲飲食”一證。
百合病有“意欲食復不能食，常默默”、“飲食或有美時，或有不欲聞食臭時”。都屬精神癥狀。默默者，沉默寡言，沉默寡歡也。這類患者大多性格內向，且此例尚有心悸胸悶之證，已具柴胡加龍牡湯證。是以黃師并不以“咽中如有物阻”為重，而徑用柴胡加龍牡湯，收效甚速。
消瘦本多從“
虛勞”考慮，況此例暴瘦50斤，確應考慮其“虛”的一面。但黃師先治郁結，后治其虛。蓋此虛由郁起，不食故營血大虛。此證非一般補脾胃、益氣血可治。因舌紅瘦無苔，乃是營陰不足之象，故黃師宗《金匱要略.血痹虛勞脈證并治》用炙甘草湯以益陰養(yǎng)陽。
讀后解析：本案主證是咽中如有物阻，吞咽不暢，進食少，消瘦，體倦。從案例直面看，就是氣郁痰阻的半夏厚樸湯證。然何以用半夏厚樸湯無效？黃老再診時即給出答案。1、多方治療無效，焦急情緒油然而生；2、細詢之十月前愛女病逝，始覺咽中有物，不欲進食，常感頭暈；3、時有心悸，胸脅悶滿，夜眠差�？纯矗赫嬲牟∫虺鰜砹耍粣叟∈�，悲痛致情志不舒，又因久病反復治療而不愈，焦急情緒油然而生，致肝郁氣滯，氣郁痰阻。此肝氣郁滯，少陽樞機不利才是根本病因，由此而出現的氣郁痰阻，遠非半夏厚樸湯所能療。況且，本案尚有胸脅滿悶、心悸、眠差等，既有少陽樞機不利，又有神經精神癥狀，柴胡加龍牡湯乃不二之選，是以用之效如桴鼓。由此可見：“辯方證乃辯證之尖端”之說絕非虛言�！胺阶C相對”不要僅盯在癥狀表現上，辯病機才是辯方證的關鍵所在。
