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第七節(jié) 消化內(nèi)科病歷
一、消化內(nèi)科病歷書寫要求
消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進(jìn)行外，并須注意以下各點(diǎn)：
（一）病史 消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達(dá)數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強(qiáng)，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時(shí)必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細(xì)記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點(diǎn)列出。
（二）體格檢查 檢查應(yīng)有重點(diǎn)，尤其是觸診結(jié)果的描寫，必須先肯定有無異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏，而這一陽性結(jié)果有時(shí)對部分肝病的診斷很有價(jià)值。腹部要全面檢查，聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。
（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢，凡有糞便異常情況，務(wù)必囑咐病人留下全部大便，醫(yī)師親眼察看，不可只看檢驗(yàn)單的記錄結(jié)果，來自寄生蟲病流行區(qū)的病人，必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化測定，可視需要采用。X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡 、ERCP、PTC、選擇性動脈造影檢查，對很多消化系疾病有重要意義。
（張賢康）
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