頭部檢查,醫(yī)師實踐技能考試

    6．虹膜  位于眼球葡萄膜的最前部分，其中央的圓形孔洞是瞳孔(圖5-4)。虹膜的瞳
孔擴約肌與擴大肌能調節(jié)瞳孔的大小。虹膜紋理呈放射性排列，紋理模糊或消失見于炎癥、
水腫；虹膜形態(tài)異�；蛴辛芽祝�常見于虹膜后粘連、外傷、先天性虹膜缺損。
    7．瞳孔  正常瞳孔直徑3—4mm，兩側等大等圓。檢查瞳孔時，應注意其大小、形態(tài)、
雙側是否相同、對光反射和調節(jié)反射是否正常。瞳孔縮小(其擴約肌收縮)受動眼神經的副
交感神經支配，瞳孔擴大(其擴大肌收縮)受交感神經支配。    ·
    影響瞳孔大小的因素很多。嬰兒或老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；在光亮處瞳孑l較
小，在陰暗處或精神興奮時瞳孔較大。在病理情況下，瞳孔縮小常見于虹膜炎，有機磷農藥
中毒、毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果云香堿等藥物影響；瞳孔擴大見于外傷、青光眼、視
神經萎縮、瀕死狀態(tài)、頸交感神經刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。
    瞳孔呈橢圓型，常見于青光眼或眼內腫瘤；瞳孔呈不規(guī)則狀，常見于虹膜粘連。雙側瞳
孔大小不等，常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經梅毒等顱內病變；雙側瞳孔大小不等
且變化不定，常見于中樞神經和虹膜支配神經病變。
    對光反射：用手電筒照射瞳孔，觀察其前后的反應變化(圖5-6)。正常人受照射光刺激
后，雙側瞳孔立即縮小，移開照射光后雙側瞳孔隨即復原。對光反射分為：①直接對光反
射，即電筒光直接照射瞳孔；②間接對光反射，即用手隔開雙跟，電筒光照射一側瞳孔后，
另一側瞳孔也立即縮小。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。
    調節(jié)與輻輳反射：囑被檢查者注視lm以外的目標(手指)，然后迅速將目標移至距被
檢查者跟球約20cm處時，正常反應是其瞳孔逐漸縮小(調節(jié)反射)、雙眼球向內聚合(輻輳
反射)(圖5-7)。當動眼神經受損害時，調節(jié)和輻輳反射消失。
    圖5-6  瞳孔對光反射檢查法    圖5-7  輻輳反射檢查法
    8．眼球  檢查時注意眼球的外形和運動。①眼球突出(多為雙側)，見于甲狀腺功能亢
進癥。常伴有：下視時上眼瞼不能下垂、瞬目減少、眼球內聚能力減弱和上視時無額紋出
現。②單側眼球突出，多見于局部炎癥或眶內占位性病變。③雙側眼球凹陷見于高度脫水。
④單側眼球凹陷見于Homer綜合征。⑤眼球出現一系列快速水平或垂直的往返運動為眼球
震顫(被檢查者眼球隨醫(yī)生手指往返運動數次后可出現)。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈
及小腦疾患等。⑥眼球運動檢查，方法是囑病人隨醫(yī)生手勢方向完成上下左右和旋轉運動。
眼球運動受動眼(Ⅲ)、滑車(Ⅳ)和外展(Ⅵ)神經支配，這些神經麻痹時，會引起眼球
運動障礙，并伴有復視(圖5-8)。由于支配眼肌運動的神經麻痹所致斜視為麻痹性斜視，多
由腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤所致。
9．眼功能
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神經麻痹的眼球斜視位置
    (1)視力：分為中心視力(檢查眼底黃斑中心凹的功能)和周邊視力(檢查中心凹以外
的視網膜功能)。中心視力檢查在一定距離內視力表在黃斑形成清晰圖像的能力；周邊視力
檢查視野的范圍。通�？蛇x用遠距離視力表和(或)近距離視力表來檢查中心視力。用遠距
離視力表時，在距離視力表Sm處能看清1．0行視標為正常視力；用近距離視力表時，在距
離視力表33cm處能看清1．0行視標為正常視力。兩表合用可初步判斷有無曲光不正(近視、
遠視、散光和老光)及眼底病變。近距離視力檢查還能了解眼的調節(jié)功能。目前我國使用的
對數視力表與國際標準視力表的關系是：4．0--*0．1，4．1—)O．12，4．2—)0．15，4．3—>0．2，4．《
一)0.25，4．5-q)．3，4．6-~．4，4．7--*0．5，4．8--*0．6，4．9-*0．8，  5．0-*1．0，  5．1一>1．Z：，  5．2-)
1．5，  5．3---~2．0。
    (2)，色覺：色覺檢查是了解被檢查者對顏色辨認能力的檢查，應在適宜的光線下進行：
接受檢查者在距色盲表0．5m處讀出上面的數字或圖像，如5—los內不能讀出，則按色盲表
的使用方法判斷受檢查者為色盲(對顏色識別能力缺乏、喪失)或色弱(對顏色識別能力減
低)。色盲分為先天性和后天性兩種類型。先天性色盲是遺傳性疾病，后天性色盲多由視樹
經萎縮和球后視神經炎所致。
    10．眼底檢查  使用眼底鏡觀察全身性疾病所引起的不同眼底改變。高血壓動脈硬化?
糖尿病、慢性腎功能衰竭、白血病和顱內壓增高等病變時，可考慮檢查眼底，協助診斷。
    (二)耳醫(yī).學.全.在.線網站提供
    1．外耳  ①注意耳廓有無畸形、瘺道、低垂耳等。血腫、疤痕多提示外傷；耳廓上有
觸痛的小結，為尿酸鹽沉積形成的痛風結節(jié)；耳廓紅腫熱痛，為局部感染。②外耳道有黃色
液體流出伴癢痛者為外耳道炎。外耳道有紅腫熱痛伴耳廓牽拉痛見于外耳道癤腫。外耳道有
膿性分泌物見于中耳炎。外耳道有血液或腦積液流出多為顱底骨折。耳悶、耳鳴應注意團
聹、異物堵塞等及外耳道疤痕狹窄。   
    2．中耳  注意觀察鼓膜有無病變。檢查時先向后上牽拉耳廓，再插入耳鏡進行觀察
正常鼓膜是灰白色、圓形光滑而乎坦的耳膜。鼓膜內陷常為中耳炎，化膿后鼓膜可外凸、蜀
孔、溢膿。膽脂瘤時可見溢膿并伴有惡臭。
    3．乳突  由致密骨質組成于耳廓后向下突起。因乳突內腔與中耳道相通，化膿性中耳
炎可蔓延而成乳突炎。表現為耳廓后皮膚紅腫、乳突壓痛，可形成瘺管，嚴重時可導致耳源
性腦膿腫或腦臘炎.
    4．聽力  粗略檢查時囑被檢查者閉目坐于安靜屋內，堵塞一側耳道，將一機械手表從
1m以外逐漸移近被檢查者，正常人在約lnl處即可聞及表聲。明顯近于此距離才能聞及表
聲，提示聽力減退。常見于耳道有盯聹、異物堵塞，局部或全身動脈硬化，聽神經損害等。
粗略檢查發(fā)現聽力減退患者，應考慮進行�？茩z查。

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