病例摘要：
女性，58歲，漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個(gè)月
患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。
既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170／100mmHg)未經(jīng)任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。
查體：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次／分，心前區(qū)可聞III／5級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。
化驗(yàn)：血常規(guī)Hbl29g／L，WBC6.7×109／L， 尿蛋白(±)，比重 1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。 醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。
時(shí)間：12分鐘
標(biāo)準(zhǔn)答案:
請(qǐng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)給自自已打分：
評(píng)分要點(diǎn)： (總分20分)
一、診斷及診斷依據(jù)：8分
(一)診斷
1．高血壓性心臟�。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)。(2分)
2．高血壓病III期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。(1分)
3．肺部感染。(1分)
(二)診斷依據(jù)
1．高血壓性心臟�。焊哐獕翰〔∈窌r(shí)間長(zhǎng)，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊。(2分)
2．高血壓病III期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)。(2分)
二十余年血壓高(170／100mmHg)；現(xiàn)在Bp160／100mmHg。(1分)
3．肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。(1分)
二、鑒別診斷：5分 醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)www.med126.net
1．冠心病。(2分)
2．?dāng)U張性心肌病。(2分)
3．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。(1分)
三、進(jìn)一步檢查：4分
1．心電圖、超聲心動(dòng)圖。(1分)
2．x線(xiàn)胸片，必要時(shí)胸部CT。(1分)
3．腹部B超。(1分)
4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)
四、治療原則：3分
1．病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。(1分)
2．心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。(1分)
3．對(duì)癥治療：控制感染等。(1分)
