外科打結(jié)法、剪線和拆線
【學(xué)習(xí)目的和要求】
1.學(xué)會(huì)外科手術(shù)中的三種打結(jié)法。
2.掌握正確外科打結(jié)法的技巧。
3.了解打結(jié)時(shí)的注意事項(xiàng)。
4.掌握手術(shù)中的剪線和外科拆線的方法。
【器材】 示教細(xì)繩(長(zhǎng)約50cm，預(yù)先染成兩種顏色，各占一半長(zhǎng)，便于在打結(jié)時(shí)觀察線頭的穿行方向和打結(jié)后檢查結(jié)扣是否正確)、持針鉗、血管鉗、絲線卷、線剪、換藥碗一套。
第一節(jié) 外科打結(jié)法
手術(shù)中的止血和縫合都離不開(kāi)結(jié)扎，而結(jié)扎是否牢固可靠又與打結(jié)有密切關(guān)系。打結(jié)法是外科手術(shù)中最常用和最基本的操作之一，打結(jié)的質(zhì)量和速度對(duì)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)的安全以及病人的預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生重要的影響。結(jié)扣打得不正確就有可能松動(dòng)滑脫，導(dǎo)致出血或縫合的組織裂開(kāi)不愈，給病人帶來(lái)痛苦甚至危及生命。因此，熟練地掌握正確的外科打結(jié)法是外科醫(yī)生所必備的條件。
(一)打結(jié)遞線(圖5-1)
術(shù)中打結(jié)遞線一般有兩種方法即手遞線法和器械遞線法。手遞線法適用于表淺部位的組織結(jié)扎，是指打結(jié)者一只手握持線卷，將結(jié)扎線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手；也有人將線卷繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手。一般來(lái)說(shuō)，右利手者以左手握持線卷；左利手以右手握持線卷。器械遞線法則適用于深部組織的結(jié)扎，是指在打結(jié)前用一把血管鉗夾住絲線的一端，將該鉗夾線頭繞鉗夾組織的血管鉗遞給另一只手從而打結(jié)的方法；也可將帶線的血管鉗繞鉗夾組織的血管鉗遞給另—只手，從而使雙手握住線的兩端打結(jié)。遞線后又根據(jù)結(jié)扎線的兩端是否相交而分為交叉遞線和非交叉遞線，對(duì)于交叉遞線來(lái)說(shuō)，第一個(gè)單結(jié)為右手示指結(jié)，作結(jié)后雙手可直接拉緊結(jié)扎線，無(wú)需再作交叉；如果是非交叉遞線，第一個(gè)單結(jié)為右手中指結(jié)，作結(jié)后雙手需交叉以后才能拉緊結(jié)扎線。 
圖5-1 打結(jié)遞線
(二)結(jié)扣的分類(lèi)
臨床上一般根據(jù)結(jié)的形態(tài)將結(jié)分為以下幾類(lèi)(圖5-2)： 
圖5-2 結(jié)扎的種類(lèi)
1.單結(jié)(half hitch) 是外科結(jié)扣的基本組成部分，易松脫、解開(kāi)，僅用于暫時(shí)阻斷，如膽囊逆行切除暫時(shí)阻斷膽囊管，而永久結(jié)扎時(shí)不能單獨(dú)使用單結(jié)。
2.方結(jié)(square knot) 因其結(jié)扎后較為牢固而成為外科手術(shù)中最常使用的結(jié)扣。它由兩個(gè)相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。
3.三重結(jié)或多重結(jié)(extra half hitch on reef knot) 在完成方結(jié)之后再重復(fù)一個(gè)或多個(gè)單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間縫合后的結(jié)扎。使用腸線或化學(xué)合成線等易于松脫的線打結(jié)時(shí)，通常需要作多重結(jié)。
4.外科結(jié)(surgeon knot) 在作第一個(gè)結(jié)時(shí)結(jié)扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結(jié)時(shí)不易松動(dòng)或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時(shí)而僅適用于結(jié)扎大血管。
5.假結(jié)(false knot) 由同一方向的兩個(gè)單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不應(yīng)采用。
6.滑結(jié)(slip knot) 盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類(lèi)似于方結(jié)，但是，由于操作者在打結(jié)拉線時(shí)雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中尤其要注意避免。
(三)打結(jié)方法
術(shù)中打結(jié)可用徒手或借助器械兩種方式來(lái)完成。徒手打結(jié)在術(shù)中較為常用，可分為雙手打結(jié)法和單手打結(jié)法，根據(jù)操作者的習(xí)慣不同又將單手打結(jié)分為左手打結(jié)法和右手打結(jié)法。器械打結(jié)是借助于持針鉗或血管鉗打結(jié)，又稱(chēng)為持鉗打結(jié)法。
1.單手打結(jié)法 簡(jiǎn)便迅速的打結(jié)方法，易學(xué)易懂，術(shù)中應(yīng)用最廣泛，應(yīng)重點(diǎn)掌握和練習(xí)。右手打結(jié)法(圖5-3)和左手打結(jié)法(圖5-4)。
2.雙手打結(jié)法 作結(jié)方便，牢固可靠，除用于—般結(jié)扎外，還用于深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎(圖5-5)。
3.持鉗打結(jié)法 使用血管鉗或持針鉗繞長(zhǎng)線、夾短線進(jìn)行打結(jié)，即所謂持鉗打結(jié)法(圖5-6)�？捎糜跍\、深部結(jié)扎。血管鉗或持針鉗既是線的延長(zhǎng)，也是操作者手的延伸。此法適用于線頭太短，徒手打結(jié)有困難時(shí)或打結(jié)空間狹小時(shí)的結(jié)扎；有時(shí)也是為了節(jié)省縫線和穿線時(shí)間。
