安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表

姓 名

性 別

照片

家庭住址

出生年月

學(xué)歷

從事鄉(xiāng)村
醫(yī)生年限

身份證號(hào)碼

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱
及地址

原執(zhí)業(yè)證
書(shū)編碼

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及地址

聯(lián)系電話

2008年以來(lái)參加培訓(xùn)情況

2008年以來(lái)參加考核情況

所聘村醫(yī)療衛(wèi)生
機(jī)構(gòu)意見(jiàn)

年 月 日

（蓋章)

所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn))
衛(wèi)生院意見(jiàn)

年 月 日

審核人（簽名) （蓋章)

縣級(jí)衛(wèi)生行政
部門(mén)審批意見(jiàn)

審核人（簽名)醫(yī)學(xué)全在線m.quanxiangyun.cn

審批人（簽名) 年 月 日

（蓋章)

再注冊(cè)情況

換發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：