廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表下載

申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本信息

姓 名

性 別

身份證號碼

醫(yī)師資格證編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼

執(zhí)業(yè)級別

執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)范圍及

從事年限

職稱及專業(yè)

醫(yī)學全在線m.quanxiangyun.cn

行政職務

最近連續(xù)兩個周期

定期考核時間及結果

健康狀況

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構名稱

地 址

擬多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構名稱

地 址

申請人承諾：本人申請多點執(zhí)業(yè)注冊，以上所填信息屬實。現(xiàn)承諾：1.保證第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的工作時間，認真完成本職工作，自覺遵守人事勞動紀律，不擅自離崗進行多點執(zhí)業(yè)，不因多點執(zhí)業(yè)影響正常醫(yī)療工作。2.合理安排多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)時間，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。3.如受到任何處罰、處分或按規(guī)定不能繼續(xù)多點執(zhí)業(yè)時，將立即停止多點執(zhí)業(yè)活動。

申請人簽名： 年 月 日

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構意見

□ 同意申請多點執(zhí)業(yè)注冊。

申請注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)范圍：

（蓋章)

負責人簽名： 年 月 日

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構

執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計

生行政部門意見

□ 同意多點執(zhí)業(yè)注冊。

多點執(zhí)業(yè)地點（機構名稱)：

多點執(zhí)業(yè)范圍： 醫(yī)學全在線m.quanxiangyun.cn

（蓋章)

負責人簽名： 年 月 日

注：本表一點一填，一式二份，經(jīng)注冊后分別由第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構（由醫(yī)師本人10個工作日內(nèi)送達)、第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計生行政部門保存，并在其門戶網(wǎng)站公告多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊信息。