2015年度柳州市人民醫(yī)院第二批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生學(xué)員申請(qǐng)表

姓    名

性    別

貼 一 寸 彩 照

年    齡

民    族

籍    貫

婚姻狀況

政治面貌

身    高

健康狀況

既往病史

學(xué)   歷

學(xué)    位

所學(xué)專業(yè)

英語考級(jí)

醫(yī)師資格證

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

培訓(xùn)�？浦驹�

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)時(shí)間

身份證號(hào)

通訊地址

郵  編

聯(lián)系方式

手    機(jī)

其它聯(lián)系方式

電子郵箱

何時(shí)何地何事

受過何種獎(jiǎng)勵(lì)

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷（包括大學(xué)及以上學(xué)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、歷屆畢業(yè)生畢業(yè)后經(jīng)歷)

年月日至年月日

學(xué)�；蜥t(yī)院名稱

專  業(yè)

任  職

申

請(qǐng)

人

意

見

               本人志愿參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并遵守培訓(xùn)合同。                                

   申請(qǐng)人簽字                       

年       月       日

所在學(xué)

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位意見

                                                                                                  簽名（蓋章)                       

                                                                                                                       年       月       日