一、目的 學習流行病學回顧性調(diào)查分析方法
二、時間2學時
三、課題
作者等看到近二、三十年來因患肺癌而死的人數(shù)大有增加，因而對其原因進行了調(diào)查研究，他們所看到的增加并非由于一般人口增加右老年人口增加所致。衛(wèi)生統(tǒng)計學家提出死亡率標準化以后的數(shù)據(jù)如下：1901～1920年間，每10萬人口肺癌死亡率為：男1.1，女0.7；1936～1939年間，男10.6，女2.5。這種增高趨勢亦見于別國的報告（如瑞士、丹麥、美國、加拿大、澳大利亞、土耳其及日本)。
有人認為這種增加不一定是真的增加，而是診斷技術(shù)或診斷標準有所改進所致。你將如何解決這一問題呢？你能完全摒除這一可能性么？
增加的可能因素
一向為人們重視的原因有二：（一)大氣污染的增加，如大氣為汽車尾氣、柏油馬路上的塵埃、煤氣廠、工廠等發(fā)出煙塵所污染；（2)吸煙。近數(shù)十年以上兩項均有所增加。
請考慮如何區(qū)分以上兩種因素對肺癌的作用，以往積累的臨床經(jīng)驗和記錄主要是吸煙方面的。這些資料都比較零碎。
調(diào)查研究方法
調(diào)查研究的目的在于確定患肺癌的人在吸煙習慣上與其他病人有無重要不同。調(diào)查對象不僅為患肺癌的人，同時附帶查胃癌、腸癌、肝癌病人（請考慮這樣做的意義)。
調(diào)查方法：與20個大醫(yī)院合作，請其在患以上各種癌癥的人入院時即給一通知。在接受到通知后，即派一調(diào)查員（專職人員)前往訪視病人，并進行調(diào)查。調(diào)查員每調(diào)查一個患癌者，同時須調(diào)查一個非肺癌的病人作為對照（請考慮此項工作有何必要性)。對照病人的條件是：年齡（上下在5歲之內(nèi))、性別與肺癌患者相同，并大約在同時入同一醫(yī)院的。
肺癌診斷必須確實。
資料
在調(diào)查研究期間（1948年4月至1948年8月)共有肺癌病例通知1347起。事先決定，75歲以上的病例不做為調(diào)查對象（因恐不能得到可靠的調(diào)查資料)。這類病人有150例，另有80例診斷改正后未予調(diào)整，另有408例因故未能進行調(diào)查，未能進行調(diào)查者之總數(shù)，占的比例雖高，但不足以使研究結(jié)果發(fā)生偏差。未能調(diào)查到的主要原因為接到通知一耽擱了。實際上經(jīng)過調(diào)查的肺癌病例有709名，另有等數(shù)的對照病人，這兩組的可比性如實習表17-1所示：
實習表17-1
| 年齡（歲) | 肺癌病人 | 對照病人 | 經(jīng)濟狀況 | 肺癌病例 | 對照例 | ||
| 男 | 女 | 男 | 女 | 甲等 | 77 | 87 | |
| 25～ | 2 | 1 | 2 | 1 | 乙等 | 388 | 396 |
| 30～ | 6 | 0 | 0 | 0 | 丙等 | 184 | 166 |
| 35～ | 18 | 3 | 18 | 3 | 合計 | 649 | 649 |
| 40～ | 36 | 4 | 36 | 4 | 居住地區(qū) | ||
| 45～ | 87 | 10 | 87 | 10 | 市1區(qū) | 330 | 377 |
| 50～ | 130 | 11 | 130 | 11 | 市2區(qū) | 203 | 231 |
| 55～ | 145 | 9 | 145 | 9 | 市3區(qū) | 23 | 16 |
| 60～ | 109 | 9 | 109 | 9 | 近郊區(qū) | 95 | 54 |
| 65～ | 88 | 9 | 89* | 9 | 遠郊區(qū) | 43 | 27 |
| 70～74 | 28 | 4 | 27* | 4 | 外區(qū) | 15 | 4 |
| 合計 | 649 | 60 | 649 | 60 | 合計（男+女) | 709 | 709 |
*年齡選錯了
從實忌表17-1可以看到肺癌組與對照組在性別和年齡上完全相同，但在經(jīng)濟狀況及住址上有些不同。經(jīng)濟狀況差別不大，可能由于機會誤差（x2=1.61；n=2；0.30＜P＜0.50)。住址之誤差較大（x2=31.49；n=5；P＜0.001)，肺癌者住在距離市較遠地區(qū)的比例較對照為高，其解釋是這樣的，邊遠地區(qū)的患肺者來市中心區(qū)大醫(yī)院求治，因在本區(qū)缺乏這項醫(yī)療條件。這項區(qū)別，尚不足以破壞研究所得的結(jié)論。如果嚴格要求，則可只比較兩組均住在市區(qū)的例子。
吸煙習慣的評定
在評定吸煙與肺癌關(guān)系時，可能因吸煙習慣有所改變而發(fā)生困難，一個人可能在早幾年吸煙不多但后來多起來；一個原來吸煙多的人亦可減少煙量或完全戒掉；也有人屢戒屢吸。
怎樣克服因吸煙量變動而發(fā)生的困難呢？一個方法是問吸煙史時問得仔細些�？梢赃@樣問：（1)他們在一生中曾否吸煙；（2)幾歲開始吸，幾歲停止；（3)在開始患病之前，吸煙是多少；（4)吸煙的習慣發(fā)生過幾次重大的變動，最大量是多少；（5)吸煙斗和吸紙煙的比例如何。
什么叫做一個吸煙者，必須有個定義，著者所下的定義是：一個曾經(jīng)每天吸煙一支以上吸了一年的人，不夠此標準的人不當做吸煙者計，當然，吸煙史的材料是隨著人的記憶和肯不肯說老實話而異。病人回答的可靠性是可以測驗的，著者曾隨機調(diào)查了50個病人（非癌患者)，問了吸煙史兩次，其間隔6個月，比較兩次回答的吸煙量，即可知道答案的可靠程度，他們回答的結(jié)果是這樣的（實習表17-2)。
實習表17-2
| 第一次訪問，各種煙量吸的人數(shù) | 第二次訪問，各種煙量吸的人數(shù) | ||||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | 50支+ | 合計 | |
| 0 | 8 | 1 | 9 | ||||
| 1支～ | 4 | 1 | 5 | ||||
| 5支～ | 1 | 13 | 3 | 17 | |||
| 15支～ | 4 | 9 | 1 | 14 | |||
| 25支～ | 1 | 3 | 0 | 4 | |||
| 50支+ | 1 | 0 | 1 | ||||
| 合計 | 8 | 6 | 18 | 13 | 5 | 0 | 50 |
從實習表17-2的分析可以看出病人對煙量的回答的回答不是十分準確的，但可靠性已經(jīng)足夠說明兩組吸煙者與非吸煙者的比較。
為顯示吸煙與肺癌有無關(guān)系，最簡捷的方法是比較肺肺癌患者和非癌者中吸煙者各占的比例，結(jié)果見實習表17-3。
實習表17-3
| 非吸煙者 | 吸煙者 | X2檢驗 | |
| 男：肺癌病人（649) | 2（0.3%) | 647 | P=0.0000064 |
| 非肺癌病人（649) | 27(4.2%) | 622 | (精確法) |
| 女：肺癌病人（60) | 19(31.7%) | 41 | X2=5.76 |
| 非肺癌病人（60) | 32(53.3%) | 28 | N=1
0.01＜P＜0.02 |
從機率試驗結(jié)果可以看到肺癌組吸煙者人數(shù)，顯著地較非肺癌患者為多。雖然婦女的吸煙習慣較不普遍，但兩組的吸煙人數(shù)仍有顯著差別。
吸煙量
在實習表17-3所列的比較里，所有吸煙者都歸納為一組，不論其吸煙量多少。實習表17-4的比較更深入了一步，比較兩組病人在生病之前的吸煙量（如該對煙已戒掉，則問戒煙前的煙量)。
從實習表17-4的分析中可以看到，肺癌組中不僅吸煙者人數(shù)多，而吸煙量大者所占之比重亦較大，實習表17-3及17-4的結(jié)果可以合并用圖表示如實習圖17-1。
實習表17-4
| 病例分組 | 吸煙人數(shù) | X2檢驗 | ||||
| 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | 50支+ | ||
| 男： | X2=36.95 | |||||
| 肺癌病人（647) | 33（5.1%) | 250(38.6%) | 196(30.3%) | 136(30.3%) | 32(5.0%) | N=4 |
| 非肺癌病人（622) | 55(8.8%) | 293(47.1%) | 190(30.5%) | 71(11.4%) | 13(2.1%) | P＜0.01 |
| 女： | *x2=5.72 | |||||
| 肺癌病人（41) | 7(17.1%) | 19(46.3%) | 9(22.0%) | 6(14.6%) | 0(0%) | n=2 |
| 非肺癌病人（28) | 12(42.9%) | 10(35.7%) | 6(21.4%) | 0(0%) | 0(0%) | 0.05＜P＜0.10 |
吸煙斗者每星期1英兩折合每天4支紙煙
*為1支，5支及15支以上三組進行x2檢驗
有吸煙歷史的定義前面已經(jīng)討論過�，F(xiàn)在另外用兩種方法分析，一種是按經(jīng)常每天最高吸煙量進行二組中各種量的人數(shù)比較比較結(jié)果見實習表17-5。
第二種方法是從比較兩組病人一生吸過的煙總估計量。當然估計是不會準確的，但足夠區(qū)分兩組不同，比較結(jié)果見實習表17-6。
實習表17-4，17-5及17-6的結(jié)果是很相似的。不論用什么方法衡量吸煙的程度，結(jié)果都是一樣的，就是在吸煙與肺癌之間有個重要的、明顯的關(guān)系。吸煙的概念愈明確，則二者的關(guān)系愈清楚，例如用最大吸煙量及一生吸過的總吸量為指標較用發(fā)病前的吸煙量為指標來得好。但前兩項指標由于多數(shù)病人記憶模糊估計數(shù)字不易準確，故后一項指標仍屬可取。
比較吸煙的年齡也是一種方法，結(jié)果見實習表17-7，肺癌病人有吸煙開始年齡較早，吸煙年齡較長和戒除較少的傾向，但兩組間的區(qū)別不鮮明，只有戒煙年數(shù)的差別有統(tǒng)計學意義。
實習表17-5
| 病例分組 | X2檢驗 | |||||
| 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | 50支+ | ||
| 男： | X2=24.45 | |||||
| 肺癌病人（647) | 24(3.7%) | 208(32.1%) | 196(30.3%) | 174(26.9%) | 45(7.0%) | N=4 |
| 非肺癌病人（622) | 38(6.1%) | 242(38.9%) | 201(32.3%) | 121(19.5%) | 20(3.2%) | P＜0.01 |
| 女 | x2=7.58 | |||||
| 肺癌病人（41) | 6(14.5%) | 15(36.6%) | 12(29.3%) | 8(19.5%) | 0(0%) | n=2 |
| 非肺癌病人（28) | 12(42.9%) | 9(32.1%) | 6(21.4%) | 0(0%) | 1(3.6%) | 0.02＜P＜0.05 |
實習表17-6
| 病例分組 | 吸煙人數(shù) | X2檢驗 | ||||
| 365支～ | 50000支～ | 150000支～ | 250000支～ | 500000支～ | ||
| 男： | X2=30.60 | |||||
| 肺癌病人（647) | 19（2.9%) | 145(22.4%) | 183(28.3%) | 225(34.8%) | 75(11.6%) | n=4 |
| 非肺癌病人（622) | 36（5.8%) | 190(30.5%) | 182(29.3%) | 179(28.9%) | 35(5.6%) | P＜0.01 |
| 女： | x2=12.97 | |||||
| 肺癌病人（41) | 10(24.4%) | 19(46.3%) | 5(12.2%) | 7(17.1%) | 0(0%) | n=2 |
| 非肺癌病人（28) | 19(67.9%) | 5(17.9%) | 3(10.7%) | 1(3.6%) | 0(%) | 0.001＜P＜0.01 |
實習表17-7
| 肺癌病人 | 非肺癌病人 | X2 | ||||
| 例 數(shù) | % | 例 數(shù) | % | |||
| 開始吸煙年齡 | 20歲以下 | 541 | 78.6 | 488 | 75.1 | X2=2.40
n=2 0.3＜P＜0.05 |
| 20～ | 118 | 17.2 | 129 | 19.8 | ||
| 30～ | 17 | 4.2 | 22 | 5.1 | ||
| 40～ | 12 | 11 | ||||
| 合計 | 688 | 650 | ||||
| 吸煙年數(shù) | 1～ | 14 | 18 | X2=4.65
n=2 0.05＜P＜0.10 | ||
| 10～ | 21 | 5.1 | 32 | 7.7 | ||
| 20～ | 351 | 51.0 | 338 | 52.0 | ||
| 40～ | 302 | 43.9 | 262 | 40.3 | ||
| 合計 | 688 | 650 | ||||
| 戒煙年數(shù) | 0 | 649 | 94.3 | 590 | 90.8 | X2=8.59
n=2 0.01＜P＜0.02 |
| 1～ | 30 | 4.4 | 37 | 5.7 | ||
| 10～ | 4 | 1.3 | 14 | 3.5 | ||
| 20+ | 5 | 9 | ||||
| 合計 | 688 | 650 | ||||
紙煙與煙斗
吸紙煙與吸煙斗的習慣在某些人不是截然分開的。兩個習慣的均有人只好撇開不計。比較單純吸煙斗或紙煙在兩組間的差別，結(jié)果是這樣的：在525個單吸紙煙的肺癌病人中5.7%是吸煙斗的，94.3%是吸紙煙的；在507個非肺癌病人中9.7%是吸煙斗的，90.3%是吸紙煙的。肺癌組吸紙煙的比重較低的機率是0.01＜P＜0.02，故不像出于偶然，可以推想到吸煙斗與肺癌的關(guān)系好象不甚密切�？赡芪鼰煻氛咚�煙草量較小。如果我們只分析吸煙斗者，將所吸的煙草量分成等級，則肺癌病人組吸大量煙草所占比重大于對照組。所以吸煙斗亦與肺癌有關(guān)，但其危險性較吸紙煙為輕，至于兩者差別的程度如何尚不能定。
資料的理解
雖然從以上各表可以看出，吸煙與肺癌有直接關(guān)系似可無疑，但仍可考慮調(diào)查的資料有無其他解釋。調(diào)查之肺癌病人的代表性是否不夠，對照組的可比性是否不強？肺癌病人是否因病而過分的歸咎于吸煙？調(diào)查員可能產(chǎn)生偏差否？這些問題都需要一一加以澄清。
我們沒有理由懷疑說，所查的肺癌者不是一個有代表性的樣本，實習表17-1里已說明肺癌組與對照組在性別、年齡及經(jīng)濟上完全是均衡的，只是來自距市中心較遠的人在肺癌組較多�；蛴腥苏J為住在偏遠地區(qū)的人吸煙量較少，但這不足以認為那里的肺癌患者吸煙也少。如果我們暫將這一類的人撇開不計，只比較住在市區(qū)的人，結(jié)果仍與前一樣（實習表17-8)。
實習表17-8
|
吸煙人數(shù) | |||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支～ | |
| 肺癌病人（98) | 2 | 12 | 36 | 27 | 21 |
| 非肺癌病人（98) | 9 | 6 | 50 | 19 | 11 |
X2=11.68 n=4 0.01＜P＜0.02
也許有人認為對照組的選擇方法使得吸煙較少的人被選到因而造成上面的結(jié)論，但這是不可能，因為我們沒有證據(jù)說，從各科選出的病人一定是吸煙較少的，當然我們也不能說他們是吸煙較多的。
實習表17-9是五種疾病的患者不同煙量的吸煙人數(shù)與理論分布數(shù)的比較結(jié)果，并沒有患那一種病的患者吸煙的比例特別低或特別高。
另一個要澄清的問題是，是否調(diào)查員有偏見，選擇吸煙較少的人為對照？我們難以想象她們是如何來實現(xiàn)這種偏見的。我們可以間接地測驗一下她們是否如此。我們把她們選擇的病人和醫(yī)院通知她們調(diào)查的人（非肺癌病人)的吸煙習慣比較一下（實習表17-10)。結(jié)果不能證明她們專選吸煙較少的病人為調(diào)查對象。
實習表17-9
| 病例分組 |
吸煙的人數(shù) | |||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 肺外的癌癥 | 236
(220.0) |
78
(85.3) |
247
(236.9) |
100
(122.8) |
57
(53.0) |
718
718 |
| 非肺癌的呼吸道病 | 42
(47.0) |
33
(29.7) |
128
(136.1) |
98
(84.1) |
34
(38.1) |
335
335 |
| 心血管病 | 22
(17.7) |
19
(16.7) |
64
(73.8) |
38
(39.5) |
23
(18.3) |
166
166 |
| 胃腸病 | 39
(55.7) |
31
(32.3) |
143
(130.2) |
81
(75.8) |
34
(34.5) |
328
328 |
| 其他病 | 38
(36.6) |
24
(21.1) |
91
(86.0) |
44
(84.9) |
18
(22.1) |
215
215 |
|
X2=20.14 n=16 0.20＜P＜0.80 | ||||||
實習表17-10
| 選擇方法分組 |
吸煙人數(shù) | |||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 根據(jù)醫(yī)院通知而調(diào)查的 | 306
（301.8) |
114
（119.0) |
354
（345.2) |
179
（186.1) |
79
（80.0) |
1032
1032 |
| 調(diào)查員選擇的對照 | 70
（75.2) |
71
（66.0) |
309
（317.8) |
192
（184.9) |
88
（86.0) |
730
730 |
|
X2=2.14 n=4 0.70＜P＜0.80 | ||||||
括號內(nèi)數(shù)字是理論分布數(shù)
肺癌患者也許會特別強調(diào)吸煙的害處，但他們在調(diào)查時往往是不知道診斷的，如果說，他們知道毛病在呼吸道。因而可能容易歸咎于吸煙。但經(jīng)調(diào)查表明，患呼吸道病有人吸煙史并不與患別的病人組有何顯著不同。所以我們不能說肺癌組吸煙史的特殊是由于他們主觀強調(diào)所致。
調(diào)查員在調(diào)查肺癌患者時是知道疾病的診斷的，能否因此而夸大患者的吸煙習慣呢？這一點已經(jīng)得到了否定，在調(diào)查時調(diào)查員所知道有些病人的診斷是肺癌，但以后診斷改變了。這些人的吸煙習慣可以和真的肺癌病人相比，又可和其他病人相比。比較的結(jié)果見實習表17-11和實習表17-12。
從實習表17-11和實習表17-12所示的比較結(jié)果可以看到，調(diào)查時被誤認為肺癌的病人吸煙習慣確與真的肺癌病人不同（實習表17-11)。而與其他疾病的患者不相上下（實習表17-12)。
這樣看來，肺癌組病人和對照組的吸煙習慣之不同不可能由于調(diào)查者的偏差所造成。
實習表17-11
|
吸煙人數(shù) | ||||||
| 0 | 1支～ | 5支～ | 15支～ | 25支+ | 合計 | |
| 肺癌病人 | 21
（31.7 |
40
（48.0) |
269
（276.0) |
205
（201.0) |
174
（152.7) |
709
709 |
| 被誤認為肺癌病人 | 35
（24.3) |
25
（17.0) |
83
（76.0) |
50
（54.0) |
16
（37.3) |
209
209 |
|
X2=29.76 n=4 P<0.01 | ||||||
括號內(nèi)數(shù)字為理論分布數(shù)
實習表17-12
|
|
吸煙人數(shù) | |||||
|
0 |
1支～ |
5支～ |
15支～ |
25支+ |
合計 | |
|
被誤認為肺癌病人 |
35 （36.8) |
25 （20．4) |
83 （82.0) |
50 （48.8) |
16 （20.8) |
209 209 |
|
其他疾病患者（非肺癌) |
342 （340.2) |
160 （164．6) |
580 （581.0) |
321 （322.2) |
150 （145.2) |
1553 1553 |
|
X2=2.58 n=4 0.50＜P＜0.70 | ||||||
括號內(nèi)數(shù)字是理論分布數(shù)
討論
肺癌與吸煙確有關(guān)系，但這不等于說吸煙是肺癌的成因。也許有人辯論說：“肺癌的生成可能使人吸煙，也可能說肺癌和吸煙有一共同原因，而二者都是其果”，當然這些說法都是很容易駁倒的。吸煙習慣總是在發(fā)病以前形成的，故不能說習慣是所患疾病造成的；我們也不能想象，有一個共同原因先造成吸煙后又造成腫瘤（20～50年以后)。因此，我們的結(jié)論吸煙是造成肺癌的一個因素，一個重要因素。
吸煙的作用是隨著吸的量而不同。吸量愈大，危險亦愈大。
本世紀以來，在許多國家煙草的消耗量和肺癌死亡率都在增加，后者的增加趨勢尤大于煙草消耗量的增加。這種現(xiàn)象的部分解釋是診斷方法的改進。在另一方面，近年來在煙草的培育和加工中可能引進了致癌物質(zhì)。
男子死于肺癌者多于女子。這自然使人想到其原因之一為吸煙。因男子吸煙者多于女子。如果這一說法成立的話，不吸煙的男女的肺癌死亡率應該相同。在本調(diào)查研究中，649名男子患者中有2名為非吸煙者；60名女病人中有19名不吸煙。如果要計算不吸煙者的發(fā)病率，就需要估計不吸煙的人口。由于沒有這項統(tǒng)計資料，只好通過間接方法來估計，結(jié)果不吸煙的男女肺癌的發(fā)病率是相等的。
最后著者聯(lián)想到，本世紀砷殺蟲劑在農(nóng)業(yè)上應用可能是煙草增加致癌物質(zhì)的一個因素。提請讀者注意并考慮。
練習題
1．試擬出你所用的調(diào)查表；
2．討論學習本文獻的心得。
資料來源：上海醫(yī)科大學流行病學教研室提供
