一、腔靜脈吻合
切除病肝和完成對創(chuàng)面的止血后，即開始施行供肝植入手術(shù)。下腔靜脈的吻合，根據(jù)病肝切除時下腔靜脈保留與否，分為標準式和背馱式兩種。
圖6-6 暫時性門腔分流術(shù)
1．標準式肝移植術(shù)的腔靜脈吻合在供肝血管重建過程中，肝上下腔靜脈吻合是第一步，先吻合腔靜脈后壁，然后再吻合腔靜脈前壁（圖6-7)。
圖6-7 肝上下腔靜脈吻合
A.吻合上腔靜脈后壁B.吻合下腔靜脈前壁C.腔靜脈吻合完畢
1.受體腔靜脈2.供體腔靜脈
腔靜脈吻合一般采用3-0無創(chuàng)傷縫線。由于位置較深，手術(shù)視野暴露不佳，肝上下腔靜脈的吻合是整個管道重建過程中最困難的一步。盡管如此，一定要做到肝表面和膈肌之間的距離盡可能短，使吻合好的腔靜脈有一定的張力，這樣可以防止腔靜脈的扭曲。如果受體下腔靜脈的口徑較小，可以剪開下腔靜脈與肝右靜脈和肝左靜脈之間的血管壁，形成一個較大的開口（圖6-8)。
圖6-8 下腔靜脈成形術(shù)
剪開左右肝靜脈和下腔靜脈之間的隔膜，形成共同開口
肝上下腔靜脈吻合完成后，開始吻合肝下下腔靜脈，并在吻合口留置一根引流管，備肝臟恢復血流時放血用。也可能將肝下下腔靜脈留待門靜脈吻合后再吻合。由于器官處于冷保存時，鈉鉀離子泵活性減弱，細胞內(nèi)的鉀離子滲至細胞外，以及器官保存液本身含高濃度的鉀離子，所以，在吻合肝下下腔靜脈時，要經(jīng)門靜脈灌注4℃的生理鹽水或林格液和5%清蛋白，以清除血管內(nèi)的鉀離子和可能存在的空氣。
2．背馱式肝移植的腔靜脈吻合背馱式肝移植時，供體的下腔靜脈與受體下腔靜脈一般行端-側(cè)吻合。吻合前，要先行受體肝靜脈成形術(shù)。
根據(jù)供體腔靜脈的口徑，選擇用于成形的肝靜脈。如果供肝腔靜脈口徑較大，則可能同時剪開3個肝靜脈開口，在形成一個較大的開口后與供體腔靜脈吻合（圖6-9)。如果供體腔靜脈口徑較小，則可以將肝右靜脈縫扎，肝左、中靜脈共同開口成形后與供體下腔靜脈吻合（圖6-10)。在吻合腔靜脈的同時，經(jīng)門靜脈滴注4℃林格液或5%的清蛋白溶液，經(jīng)肝下腔靜脈開口流出。
圖6-9 3根肝靜脈整形，形成共同開口
圖6-10 縫扎肝右靜脈，肝左、肝中靜脈形成共同開口
有的肝移植中心采用供體腔靜脈和受體腔靜脈側(cè)側(cè)吻合法[6，8]。采用側(cè)側(cè)吻合法時，在病肝切除的過程中即可將受體肝靜脈縫扎，并在腔靜脈吻合前將供體腔靜脈的兩端縫扎。然后，用特制血管鉗夾住部分受體腔靜脈壁，將肝臟向右翻轉(zhuǎn)，開始吻合（圖6-11)。在吻合的同時，經(jīng)供肝門靜脈灌注4℃林格液以維持供肝低溫狀態(tài)并可以清除UW液所造成的高鉀狀態(tài)。也可以將供肝下腔靜脈下端留待肝臟恢復血流放血后再縫扎。
圖6-11腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)
1．供肝2．供體腔靜脈3．受體腔靜脈
二、門靜脈吻合
門靜脈的吻合一般采用供肝門靜脈和受體門靜脈端端吻合法，一般用6-0無創(chuàng)傷線吻合靜脈。如果門靜脈過長，經(jīng)修理后將過多的門靜脈切除以防止靜脈扭曲；如果門靜脈過短，則可以采用供體髂靜脈行靜脈搭橋[9]。有人將供體髂靜脈的兩端分別與供體門靜脈和受體門靜脈行端端吻合（圖6-12)，也有人將供體髂靜脈與受體腸系膜上靜脈行端側(cè)吻合，然后將供體髂靜脈穿過結(jié)腸系膜，經(jīng)胰腺前方、胃竇后方，與供體門靜脈行端端吻合（圖6-13)。
圖6-12 經(jīng)供體骼靜脈搭橋門靜脈吻合
圖6-13 門靜脈搭橋術(shù)
供體門靜脈經(jīng)搭橋后與受體腸系膜上靜脈行端側(cè)吻合
肝臟灌洗可以經(jīng)門靜脈或者肝動脈進行，雖然兩者對術(shù)后的肝功能都沒有明顯影響，但門靜脈灌洗可以有效預防高鉀血癥，所以，一般都主張經(jīng)門靜脈灌洗[10]。
三、肝臟的再灌注
門靜脈吻合完成后，即可以恢復肝臟血流。開放門靜脈后，應先放血200-300ml,然后開放腔靜脈入口之阻斷鉗。如果是標準式肝移植，可能經(jīng)肝下下腔靜脈放血，如果肝下下腔靜脈在門靜脈之前吻合，則吻合時應在吻合口留置一根引流管，以作為放血時的流出道。如果是采用背馱式術(shù)式，則在放血后將肝下下腔靜脈縫扎。至此，無肝期結(jié)束，肝臟血流開始再灌注。
四、肝動脈吻合
與肝硬化肝臟不同，新肝由于沒有側(cè)支循環(huán)無法耐受由于動脈血栓所造成的肝臟低氧，所以，動脈吻合是肝移植手術(shù)最關(guān)關(guān)鍵的步驟之一。在術(shù)后早期，如果發(fā)生動脈血栓形成，98%以上的病人需要再次肝移植。肝動脈吻合的關(guān)鍵是要保證肝動脈有充足的血流，也就是要有一定的動脈壓，同時要保證肝動脈內(nèi)膜不損傷。
肝動脈最常用的吻合方法是用6-0或7-0無創(chuàng)傷線將供體肝動脈與受體肝動脈端端吻合。如果兩者長度不夠，可用供體髂動脈搭橋，也可以用供體腹腔動脈開口周邊的腹主動脈壁片，在近胃左動脈和脾動脈起源處的肝總動脈側(cè)壁行端側(cè)吻合（圖6-14)。
圖6-14 肝動脈吻合
供體肝動脈和受體肝總動脈行端側(cè)吻合
肝動脈吻合完成后，為了保證肝動脈的血流，可用電磁血流測量儀測量肝動脈血流[12，13]。在成人，每分鐘肝動脈血流量至少應超過200ml。如果暫時阻斷門靜脈，肝動脈血流量應增加30%-100%。如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，應該查明原因。如果肝動脈血流不足無法糾正則應行肝動脈與主動脈端側(cè)吻合。通常，吻合口位置選擇在腎動脈開口下方的腹主動脈。一般經(jīng)胰腺前方胃竇后方通過橫結(jié)腸系膜，在左腎動脈開口下方與腹主動脈吻合[13]（圖6-15)。也有人認為，將供體肝動脈在腹腔動脈上方與受體腹主動脈行端側(cè)吻合（圖6-16)，能降低術(shù)后肝動脈血栓的發(fā)生率[14]。
圖6-15 肝動脈吻合
供體肝動脈經(jīng)搭橋后與受體腹主動脈在腎動脈平面下方吻合
圖6-16 肝動脈吻合
供體肝動脈與受體腹主動脈在受體腹腔動脈平面上方吻合
關(guān)于肝動脈的吻合時機，有的肝移植中心在開放門靜脈之前進行，完成肝動脈的吻合后，同時開放肝動脈和門靜脈。因為，膽總管的血供來自肝動脈，如果開放門靜脈后再吻合肝動脈，將造成膽總管有一個較長的熱缺血時間，術(shù)后容易發(fā)生非手術(shù)性膽管狹窄[15]。
在膽管重建之前，先要徹底止血。一般來說，血管重建后，新肝可以立即發(fā)揮正常功能，凝血功能可以很快得到改善。如果供肝膽總管和受體膽總管口徑相配，且受體膽管本身沒有病變，一般采用供體和受體膽總管端端吻合術(shù)。此時，可以在受體膽總管近吻合口1cm處切開膽總管放置“T”型管（圖6-17)。
圖6-17 供受體膽總管行端端吻合
如果供體和受體膽總管均較細且口徑相同，可以同時剪開兩者側(cè)壁然后再吻合（圖6-18)；如果兩者口徑不同，則剪開口徑較細的膽總管的側(cè)壁（圖6-19)，然后再吻合，這樣可以減少吻合口狹窄的發(fā)生率。如果受體膽總管的口徑特別大，可以對合縫合部分開口，形成適當?shù)目趶脚c供體膽總管吻合（圖6-20)。
圖6-18 膽總管修整
供受體膽總管均較細，但口徑相同時，剪開兩者側(cè)壁
圖6-19 膽總和修整
供受體膽總管口徑不同時，剪開較細者側(cè)壁
圖6-20 膽總管修整
如果受體膽總管口徑粗大，縫合部分開口
如果受體膽管很細或本身有病變，或受體膽總管壁上有較粗大的側(cè)支靜脈（如術(shù)前有門靜脈血栓或Budd-Chiari綜合征病人)，使膽總管端端吻合比較困難，則可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合。一般在距屈氏韌帶20cm外切斷空腸，輸入袢長約40cm，在膽總管內(nèi)置一小口徑導管（常用嬰兒鼻飼管)，自腸系膜對側(cè)的空腸壁引出（圖6-21)。
圖6-21 膽總管空腸Roux-en-Y吻合
另外還可用供體膽囊與受體膽總管吻合、供體膽囊與受體空腸吻合。采用這兩種吻合法，在獲取供肝時應將膽囊保留。由于這兩種方法術(shù)后容易出現(xiàn)膽石形成和膽汁引流不暢，現(xiàn)在已很少采用。膽總管與膽總管端-端吻合和膽總管空腸Roux-en-Y吻合時，術(shù)后膽管并發(fā)癥發(fā)生率低[16]。
現(xiàn)在也有人主張行供體膽總管和受體膽總管側(cè)側(cè)吻合術(shù)（圖6-22)，認為這是一種比較安全的方法。與膽總管端端吻合法相比，它減少了膽管狹窄等并發(fā)癥，與膽總管空腸吻合法相比，它保持了Oddi括約肌的正常功能，減少術(shù)后膽管逆行感染的機會。此方法比較適合在兒童肝移植手術(shù)時使用[17]。
圖6-22 膽總管側(cè)側(cè)吻合法
1．供體膽總管2.受體膽總管
膽總管端端吻合時，是否放置“T”型管現(xiàn)在仍有爭議。由于T管本身可以引起諸如“T”型管移位和脫落，引出口膽漏、“T”管拔除后膽漏等一系列并發(fā)癥，而且，在不放置 “T”管的情況下，膽管狹窄的發(fā)生率并不比放置“T”管的高，兩者之間的近期和遠期并發(fā)癥均無顯著性差異。因此，許多肝移植中心已經(jīng)不常規(guī)放置“T”管，而是只在有膽管結(jié)石和供受體膽總管口徑不相配的情況下才能放置“T”管[18，19]。膽管重建完成后，整個肝移植手術(shù)全部完成。分別于右膈下，肝下和左膈下放置腹腔雙套管以引流創(chuàng)面滲液（圖6-23)。各引流管要標明放置的位置，以便觀察判斷術(shù)后出血的位置。關(guān)腹時，腹壁各層要縫合，徹底止血，以防切口感染和化膿。
圖6-23 腹腔引流管的放置
