局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經傳導而產生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。適用于較表淺局限的中小型手術。但用于范圍大和部位深的手術時，往往止痛不夠完善，肌肉松馳欠佳，用于不易合作的病人尤其是小兒時必須加用基礎麻醉或輔助麻醉，故其應用范圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。為了安全和恰當地運用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經解剖以及局麻操作的基本原則。
一、局部麻醉方法
�。ㄒ�)表面麻醉 將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經未稍以產生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥為0.5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1/4～1/2。
�。ǘ�)局部浸潤麻醉 將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內，使神經末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術（圖1－23)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。注藥時應將較大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組織內產生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能與神經未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內。常用0.5～1％普魯卡因，一次總量不超過1克。
圖1－23 一針技術
�。ㄈ�)區(qū)域阻滯麻醉 采用局部浸潤的方法，由皮丘向四周及深層組織擴大浸潤，由點成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對手術區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經纖維的向心傳導，即為區(qū)域阻滯麻醉（圖1－24)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。
�。ㄋ�)神經阻滯麻醉 將局麻藥注射于神經干（叢或節(jié) )的周圍，以阻滯其神經傳導，使該神經支配區(qū)產生麻醉作用，稱神經阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產生較大的無痛區(qū)，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。
臂叢神經阻滯
臂叢是由頸5～8及胸1脊神經的前支組織，支配上肢的運動和絕大部分的感覺。上列脊神經出椎間孔后，在前、中斜角肌之間合并成為上、中、下三干，在鎖骨平面的上方，每干又分成前后兩股共六股，下行至腋窩頂時，三個后股組織成后束，下干的前股延伸為內側束，上、中兩干前股合成外側束，最后在腋窩中部分出正中、撓、 尺、肌皮等長支。從解剖上看，臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中，故臨床上常經肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢（圖1－25、26)
1．肌間溝徑路 病人仰臥，肩下墊一薄枕，頭偏向對側，患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，其外側即為前斜角肌，于前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝，即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位于鎖骨中點上方2～2.5厘米或肩胛舌骨肌上方，外緣緊靠頸外靜脈，底部有鎖骨下動脈，溝內有臂叢神經。一般用22G穿于刺針于肌溝中段垂直進針，穿過皮膚和兩斜角肌間之筋膜時有突破感，回抽無血或腦脊液，即可注入麻藥。如突破感不明顯時，可使穿刺針朝內、后下方刺入稍許，�？色@得異感，深度為1～2厘米，然后注入麻藥。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
此法只要定位正確，則成功率頗高，并發(fā)癥亦少。因阻滯范圍較廣，除上肢外，又可用于肩及鎖骨部手術。藥量大時能阻滯同側頸叢。由于對臂叢下干各分支阻滯較差，故有時前臂尺側麻醉不全，可加用肘部尺神經阻滯以彌補。
圖1－24 區(qū)域阻滯麻醉
圖1－25 鎖骨上肌間溝解剖
圖1－26 臂神經叢阻滯
2．鎖骨上徑路 病人體位同肌溝法。在鎖骨下動脈搏動點外側或鎖骨中點上方一厘米處，以22G針作一皮丘，經皮丘向內、后及下方刺入，進針1～2厘米后可刺中第一肋骨，緊貼肋骨面尋找臂神經叢，如上肢出現(xiàn)異感，抽吸無回血，即可注藥。
此法的麻醉范圍僅達上臂中上1/3交界處，為此僅適用于上臂中1/3以下區(qū)域的手術。
3．腋窩徑路 病人仰臥，患肢上臂外展90度，前臂屈曲外旋，手掌放于頭下。在胸大肌肱骨端止點的下緣，接觸腋動脈的搏動，并向腋窩頂方向追蹤到搏動的最高位置，即為穿刺點。用左食指固定腋動脈，右手持22G注射針沿腋動脈上方刺入，穿過腋筋膜時常有阻力消失感或異感，并可見針頭隨腋動脈搏動而跳動表明針已進入腋鞘管，深度約1～1.5厘米，回抽無血，即可注入麻藥。
此法麻醉范圍較小，有時撓神經阻滯不全，僅適用于肘關節(jié)以下的手術。
臂叢阻滯并發(fā)癥�、偎幬锒拘苑磻�；②氣胸或張力性氣胸；為刺破胸膜或肺泡所致，多見于鎖骨上徑路穿刺。③鄰近的其它神經被阻滯，多見于肌間溝和鎖骨上徑路穿刺。如阻滯星狀神經節(jié)而出現(xiàn)霍納氏綜合征，阻滯喉返神經出現(xiàn)聲音嘶啞，阻滯膈神經出現(xiàn)同側隔肌麻痹而導致通氣不足，此類并發(fā)癥并不多見。④全脊髓麻醉：因藥物誤入椎管內所致，是最嚴重而罕見的并發(fā)癥。
