三、腦挫裂傷
較重的閉合性顱腦損傷。發(fā)生腦解剖學(xué)的變化，如腦血管破裂、組織壞死等。在臨床上出現(xiàn)中樞神經(jīng)的局灶性癥狀。輕癥者意識(shí)障礙多在2h以上，可出現(xiàn)輕微的顱內(nèi)壓增高癥狀，肢體的肌張力、肌力、腱反射等不對(duì)稱及有顱骨骨折和血性腦脊液等。如意識(shí)障礙持續(xù)6～12h，且程度較深，更有單癱、偏癱或失語等局灶癥狀，說明腦挫傷較為嚴(yán)重。感覺障礙�？梢蛞庾R(shí)障礙而被掩蓋。意識(shí)障礙超過12h，持續(xù)加深，顱內(nèi)壓增高和局灶癥狀也逐漸加重，則說明外傷引起了嚴(yán)重的腦代謝、腦血液循環(huán)的障礙，病人常可喪失生命。如有腦干延髓損傷，受傷當(dāng)時(shí)病人即陷入深昏迷狀態(tài)，并有呼吸、心血管功能障礙。故重癥顱腦創(chuàng)傷，不僅由于損傷的程度，與損傷的部位也有一定關(guān)系。
腦挫裂傷一般應(yīng)安靜臥床，積極地止血、脫水和適當(dāng)?shù)乜垢腥局委�，并密切觀察經(jīng)過。如創(chuàng)傷繼續(xù)出血，或出現(xiàn)急性腦水腫，則很快形成危及生命的顱內(nèi)壓增高。在這種情況下，除上述一般治療外，需要緊急施行手術(shù)探查、開顱減壓等以挽救生命。
四、外傷性顱內(nèi)血腫
常伴隨腦挫裂傷同時(shí)出現(xiàn)，但也有時(shí)不合并腦挫裂傷者，如矢狀竇破裂、腦膜血管斷裂等均可形成顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫直接壓迫腦組織，使腦循環(huán)和腦脊液循環(huán)受阻，使腦受壓更加嚴(yán)重，形成惡生循環(huán)。
腦受壓的癥狀，不僅和出血的量有關(guān)，而且和出血的速度有關(guān)，如動(dòng)脈出血?jiǎng)t病情急劇，靜脈出血?jiǎng)t癥狀發(fā)展緩慢。
顱內(nèi)出血量占正常顱腔容積8％－15％以下時(shí)，不出現(xiàn)腦受壓現(xiàn)象，此稱為儲(chǔ)備腔，腔的大小有個(gè)體差異。超過上述范圍可出現(xiàn)腦受壓癥狀。顱內(nèi)出血開始時(shí)，顱腔內(nèi)腦脊液被壓向穹窿及腦底，最后被擠向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，這一過程被認(rèn)為是顱內(nèi)血腫的中間清醒期。中間清醒期的長(zhǎng)短，與出血的速度和腦損傷的程度和部位等有關(guān)，如靜脈出血?jiǎng)t中間清醒期可長(zhǎng)些，動(dòng)脈出血合并重癥腦挫裂傷或腦干損傷，有時(shí)可不出現(xiàn)中間清醒期，傷后直接陷入昏迷狀態(tài)，且逐漸加重。
顱內(nèi)血腫從發(fā)生部位可分為硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和復(fù)合性血腫，后者系指兩個(gè)部位以上的血腫。從受傷到發(fā)生癥狀的時(shí)間，可分為傷后3日內(nèi)發(fā)現(xiàn)的急性血腫，傷后3日到3周以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的亞急性血腫及傷后3周以上出現(xiàn)的慢性血腫。慢性血腫幾乎都位于硬膜下。慢性硬膜下血腫，多以顱內(nèi)壓增高，疑為顱內(nèi)腫瘤而就醫(yī)，常為CT腦掃描而確診。
�。ㄒ�)急性硬腦膜外血腫 據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，占顱腦創(chuàng)傷的1％－3％，普遍經(jīng)CT檢查之后會(huì)更有所增加。此種血腫易發(fā)生在較輕的顱腦創(chuàng)傷，有中間清醒期者居多。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征。很快出現(xiàn)睫反射、瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏側(cè)癥狀，直到完全偏癱。如X線頭顱平片顯示有骨折線通過腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇等時(shí)，首先應(yīng)想到此癥。如病人情況允許應(yīng)積極進(jìn)行腦血管造影，或CT檢查以進(jìn)一步明確診斷，病人危重不宜進(jìn)行特殊檢查時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床定位診斷直接鉆孔探查。
早期診斷、早期手術(shù)為本癥的治療原則。清除血腫、止血、減壓以完全解除腦受壓和腦水腫為手術(shù)的主要目的。手術(shù)后與一般閉合性顱腦創(chuàng)傷處理相同。
（二)急性硬腦膜下血腫 占顱腦創(chuàng)傷的3％。常發(fā)生在較重的顱腦創(chuàng)傷，故較少出現(xiàn)中間清醒期，多表現(xiàn)為外傷后意識(shí)障礙逐漸加重，或躁動(dòng)之后陷入昏迷狀態(tài)。常因病情進(jìn)展較急性硬腦膜外血腫緩慢，故顱內(nèi)壓增高征常表現(xiàn)出典型的過程，如血壓逐漸升高，脈搏逐漸減慢（40次／min左右)，呼吸逐漸變慢（10次／min左右)，其他臨床表現(xiàn)與硬腦膜外血腫大致相同，治療也與硬腦膜外血腫一致。
本癥約有1／4病人合并腦水腫，在診斷和治療應(yīng)多加考慮。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，硬腦膜下血腫可占急性顱腦創(chuàng)傷的10％－15％左右，同時(shí)尚可出現(xiàn)雙側(cè)性血腫，故在手術(shù)治療時(shí)，若一側(cè)血腫清除后，顱內(nèi)壓增高仍不見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮有無多發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能。
（三)腦內(nèi)血腫 占顱腦創(chuàng)傷的1％－2％�？煞譃樯倭康狞c(diǎn)狀出血和較大量的出血。少量點(diǎn)狀出血者，多由于外傷直接震動(dòng)和腦循環(huán)障礙而出現(xiàn)的腦血管通透性改變所致。較大量的出血，一般出血灶直徑在5～10mm以上，多發(fā)生在顳葉、額葉，其他部位較少見，有時(shí)也出現(xiàn)在雙側(cè)。小出血灶逐漸液化形成小囊泡，大量出血者則形成血腫。根據(jù)血腫存在的部位，出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，如血腫位于一側(cè)大腦，則可出現(xiàn)面部、肢體的不全癱瘓或偏癱、失語，也可以逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作等，與硬腦膜內(nèi)、外血腫癥狀大致相同。
腦內(nèi)血腫，一般顱內(nèi)壓增高征不如硬腦膜內(nèi)、外血腫明顯，早期診斷，主要依靠CT檢查或腦血管造影。
腦內(nèi)血腫的治療，以開顱清除血腫為原則，手術(shù)不發(fā)生危險(xiǎn)者，也常殘留某些后遺癥。
五、開放性顱腦創(chuàng)傷
凡頭皮、顱骨、硬腦膜均已破裂，腦組織與外界交通者，稱為開放性顱腦創(chuàng)傷。常伴發(fā)復(fù)雜性顱骨骨折，顱內(nèi)異物，腦組織外溢，腦脊液漏，出血等。容易造成顱內(nèi)感染形成腦膿腫、腦膜炎、硬腦膜外膿腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥及偏癱、失語、癲癇等后遺癥。
重癥開放性顱腦創(chuàng)傷，多伴有大出血、昏迷或處于休克狀態(tài)。如不能及時(shí)有效地阻止出血糾正休克，則很快有生命危險(xiǎn)。
開放性顱腦創(chuàng)傷的治療，首先應(yīng)盡量改善全身狀態(tài)，爭(zhēng)取及早清創(chuàng)及減壓手術(shù)，同時(shí)積極進(jìn)行抗感染、抗腦水腫、增強(qiáng)全身療法，以防止嚴(yán)重的并發(fā)癥及減少后遺癥。當(dāng)一般情況好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉及對(duì)偏癱、失語的康復(fù)訓(xùn)練。
