�。ň�)革蘭陰性桿菌敗血癥 以大腸、克雷白、變形和綠膿桿菌多見(jiàn)，常發(fā)生在機(jī)體免疫功能低下的、住院日期長(zhǎng)的患者，在醫(yī)院內(nèi)感染中病死率較高。美國(guó)每年平均有4千萬(wàn)人住院，院內(nèi)感染占5%～10%，平均200萬(wàn)～400萬(wàn)病人。住院前無(wú)感染，亦非潛伏期，住院后48h后發(fā)生了感染，稱之為醫(yī)院內(nèi)感染。如從一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，則以兩者住院時(shí)間相加，超過(guò)48h計(jì)算。院內(nèi)感染的發(fā)生直接和住院日期有關(guān)，住院時(shí)間長(zhǎng)發(fā)病率高。不管控制院內(nèi)感染措施如何嚴(yán)格，感染仍有發(fā)生，因?yàn)橛行┘?xì)菌是內(nèi)在的，特別是有原發(fā)病和免疫功能低下者�；颊呶杆醦H升高，可使咽喉部菌落數(shù)增加，后者又和肺炎的發(fā)生有密切關(guān)系；腸壁通透性的改變，使腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔造成腹膜炎；保留導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染等，上述各種感染進(jìn)一步發(fā)展均可導(dǎo)致敗血癥或感染性休克。國(guó)內(nèi)方國(guó)楝等報(bào)告，院內(nèi)感染敗血癥占2/3、由院外感染的占1/3。院內(nèi)感染敗血癥的病原菌，1/3為革蘭陽(yáng)性球菌，2/3為革蘭陰性桿菌，且可有復(fù)合菌種。院內(nèi)感染常需聯(lián)合應(yīng)用抗生素。病死率院內(nèi)感染明顯高于院外感染。
1．臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 常以發(fā)冷發(fā)熱為主要癥狀，肺炎患者可伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等，體檢雙肺有散在細(xì)濕啰音，胸片有小片或大片狀陰影，血白細(xì)胞從輕度到顯著升高，危重病人有時(shí)血白細(xì)胞正常或偏低。國(guó)外過(guò)去院內(nèi)感染中泌尿道感染占首位，約30～40%，手術(shù)切口感染占20%，敗血癥5%，肺部感染和其他各15%。但自從導(dǎo)尿改成封閉式保留導(dǎo)尿，泌尿道感染發(fā)生率有所下降，肺部感染在ICU等病區(qū)有上升趨向。
（1)泌尿道感染 常有保留導(dǎo)尿管史，導(dǎo)尿管留置的時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)愈多。主要癥狀除發(fā)熱外可有尿頻、尿急、尿痛及尿混濁或膿尿、腰痛等。尿常規(guī)檢查見(jiàn)滿視野白細(xì)胞，周圍血白細(xì)胞亦明顯升高，尿培養(yǎng)有大腸、克雷白或變形桿菌。
�。�2)腹膜炎 多數(shù)在血白蛋白低、有腹水的病人，不一定有腹痛、腹肌緊張，因?yàn)楦顾鄷r(shí)腹膜刺激癥狀可以不明顯。應(yīng)作診斷性腹腔穿刺，腹水常為滲出液，腹水中白細(xì)胞在0.5×109/L以上，多核為主。腹水培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)。
�。�3)敗血癥 可以在肺炎、泌尿道感染，腹膜炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可以突發(fā)寒戰(zhàn)高熱起病。體檢見(jiàn)唇及指甲發(fā)紺，呼吸困難，神志模糊或昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿少，血壓下降，心率加快，皮膚花斑或有瘀點(diǎn)、瘀斑。合并DIC后，最初為高凝狀態(tài)，以后出血不止呈低凝狀態(tài)�；�(yàn)檢查周圍血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性。嚴(yán)重者白細(xì)胞下降明顯，血?dú)夥治鯬O2降低，有呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。合并DIC時(shí)，血小板進(jìn)行性下降，繼而凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活性低，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高等。
2．診斷 肺炎、泌尿道感染及腹膜炎的診斷常比較明確，惟敗血癥有時(shí)與活動(dòng)性結(jié)核病、惡性腫瘤、淋巴瘤、結(jié)締組織病等較難鑒別，尤其是從外院轉(zhuǎn)來(lái)的發(fā)熱待查患者。必須在用抗生素前多次抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，有助診斷。
3．治療 在尚未有病原學(xué)結(jié)果報(bào)告時(shí)，對(duì)泌尿道感染和腹膜炎可按革蘭陰性桿菌聯(lián)合使用抗生素，但對(duì)肺炎及敗血癥者則所用兩種抗生素需兼顧革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌。醫(yī)學(xué).全在線m.quanxiangyun.cn
�。�1)兼顧革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌的抗生素使用方案：①氨芐青霉素或頭孢唑啉4g/d，加氨基糖甙類如慶大霉素16萬(wàn)～24萬(wàn)u/d，或丁胺卡那霉素0.4～0.8g/d，分次靜脈滴注。②氧哌嗪青霉素4～8g/d，加氨基糖甙類，分次靜脈滴注。③紅霉素1.2～1.5g/d,加氯霉素1～1.5g/d,分次靜滴。④青霉素G800萬(wàn)～1200萬(wàn)u/d，單獨(dú)應(yīng)用，或與氯霉素、氨基糖甙類合用，可根據(jù)腎功能及血象情況決定之。以上各方案可酌情選擇。
�。�2)培養(yǎng)結(jié)果為金葡菌時(shí)抗生素使用方案：①新青Ⅱ8～12g/d,或頭孢噻吩,或頭孢唑啉4～6g/d,加氨基糖甙類。②對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素加氨基糖甙類。若腎功能差者可用紅霉素加氯霉素。③頭孢美唑（Cefmetazole)4～6g/d，加氨基糖甙類。④對(duì)耐藥金葡菌可用萬(wàn)古霉素1～1.5g/日，亦可加氨基糖甙類，但要注意對(duì)腎的毒性。
�。�3)培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌時(shí)抗生素使用方案：①氨芐青霉素加氨基糖甙類。②氧哌嗪青霉素加氨基糖甙類。③對(duì)青霉素過(guò)敏而頭孢菌素不過(guò)敏的可用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢氨噻肟、菌必治等，頭孢哌酮不耐酶細(xì)菌容易對(duì)之產(chǎn)生耐藥性。④氯霉素加氨基糖甙類。⑤嚴(yán)重革蘭陰性桿菌敗血癥可用頭孢噻甲酸肟2～4g/d，加氨基糖甙類。
�。�4)培養(yǎng)為綠膿桿菌時(shí)抗生素使用方案：①頭孢磺吡芐4～6g/d，或氧哌嗪青霉素6～8g/d，加氨基糖甙類。②嚴(yán)重的綠膿桿菌敗血癥，可用頭孢噻甲酸肟（ceftazidime)2～4g/d，加上氨基糖甙類。
β內(nèi)酰胺類抗生素可將1～2g溶于100ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每6～8h一次；氨基糖甙素可以靜脈注射或由小壺內(nèi)注射；紅霉素、氯霉素及萬(wàn)古霉素均需溶在500～1000ml液內(nèi)緩慢滴注。初次用藥臨床癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)者可改用另一方案或取原方案但加大劑量。對(duì)敗血癥患者開(kāi)始用藥時(shí)劑量宜稍大，待體溫下降后可再減量。必需以24h分次給藥的方式，不可每日三次給，應(yīng)每隔6～8h一次。嚴(yán)重感染患者抗生素應(yīng)在退熱后再用5～7天。
