局部骨梗塞，可以繼發(fā)于不同的狀態(tài)或特發(fā)性。
特征性病理學(xué)改變是由于血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致的骨細胞死亡。缺血性壞死的嚴重程度取決于循環(huán)系統(tǒng)的受損。股骨頭(髖部)是最常見的受損部位；其次為股骨膝關(guān)節(jié)端和肱骨頭(肩部)。較少累及踝骨，腕舟骨和足舟骨。
在美國，因髖關(guān)節(jié)壞死而要求進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中有5%是因為缺血性骨壞死造成的。發(fā)病年齡的高峰期在30～60歲之間。自發(fā)性股骨頭壞死的男女比例為4～5:1。33%～72%的患者累及雙側(cè)。青少年中幼年變形性骨軟骨炎和其他類型的骨軟骨炎也被認為與缺血性骨壞死有關(guān)，但目前尚無定論(參見第270節(jié))。
病因?qū)W
多種原發(fā)疾病與缺血性壞死有關(guān)。有些已被證實是誘發(fā)因素(表53-1)。
最常見的外傷性缺血性壞死的部位是股骨頭，肱骨頭，踝骨，腕舟骨。外傷會因血液供應(yīng)受阻而導(dǎo)致缺血性骨壞死。與此同時，在供應(yīng)股骨頭和肱骨頭的小動脈之間會形成功能性的開放吻合，這種現(xiàn)象在人群中比較多見。
髖關(guān)節(jié)脫位會撕裂韌帶和關(guān)節(jié)囊，而受損的血管多位于關(guān)節(jié)囊的折反處。髖關(guān)節(jié)脫位超過12小時后，52%的患者出現(xiàn)缺血性壞死，而在12小時內(nèi)恢復(fù)的，骨壞死的發(fā)生率為22%。骨折后行固定術(shù)者，缺血性壞死和萎陷的發(fā)生率為11%～45%，與外科醫(yī)師的技術(shù)和固定裝置方式無關(guān)。
缺血性壞死的最常見部位是髖關(guān)節(jié)，其次是肱骨頭。關(guān)于發(fā)病機制主要有兩種理論：血管內(nèi)因素引起的終末血管阻塞(如脂肪栓塞，鐮狀細胞，患減壓病的深海潛水員血管中的氮氣氣泡栓塞)；血管外因素引起的如Gaucher細胞增生，骨髓脂肪細胞增生使骨髓壓力增高。自發(fā)性的膝關(guān)節(jié)缺血性壞死也較常見于老年婦女。
癥狀和體征
有些患者表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛---病人會記住首次疼痛發(fā)作的日期和具體時間---血管阻塞但尚未發(fā)生骨萎陷。對于另外一些患者則無具體癥狀。大多數(shù)發(fā)展為股骨頭萎縮產(chǎn)生的(或其余受累骨)機械性疼痛。疼痛會因站立，行走，移動，咳嗽，或者某些機械刺激而觸發(fā)，休息能使疼痛程度大大緩解。
骨折病人在發(fā)生骨折1年后，表現(xiàn)為進行性疼痛和跛行，提示骨壞死的癥狀開始明顯，癥狀并無明顯的特異性。
股骨頭缺血性壞死時患者感到腹股溝處的疼痛即刻放射至大腿前內(nèi)側(cè)�；颊邥扇》劳床綉B(tài)，提臀跛行或減少動作幅度，特別是在屈，外展，內(nèi)旋時。曲屈外展的髖關(guān)節(jié)在外旋時會發(fā)出"咔嗒"聲，特別是由坐位站起行走時。www.med126.com
膝關(guān)節(jié)的缺血性壞死在老年人中表現(xiàn)為突發(fā)性的膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，伴股骨內(nèi)側(cè)髁的緊張感。1/3的患者有輕中度的關(guān)節(jié)滲液。
肱骨頭缺血性壞死可隱匿多時，因為肩關(guān)節(jié)不是承重關(guān)節(jié)，癥狀多為暫時性或較輕微。疼痛放射到肱骨三角肌粗隆。早期癥狀表現(xiàn)為主動運動受限，被動運動尚可。僅局限于肱骨頭而無其他關(guān)節(jié)累及的缺血性壞死較少見。
診斷
患者有股骨，膝關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)疼痛是早期診斷的有力指征。
診斷主要依賴疾病的程度，磁共振成像(MRI)(應(yīng)用于發(fā)病初期)是一項最具有特異性和敏感性的技術(shù)，可以預(yù)防股骨頭或其他骨骼的萎陷。如果病程不明確，可進行X線檢查，CT掃描以排除其他病變。骨掃描比X線檢查更為靈敏，但缺乏特異性，并且不如MRI應(yīng)用廣泛。
發(fā)病數(shù)月到5年之內(nèi)X線檢查無明顯差別。早期X線表現(xiàn)是輕度的骨質(zhì)硬化。在股骨頭，除伴隨上述現(xiàn)象外還出現(xiàn)新月征，同時還會有骨萎陷(如股骨頭變平)，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔變窄和骨壞死。
預(yù)防和治療
預(yù)防重于治療。深海潛水員遵守規(guī)章可以避免患減壓病(參見第285節(jié))。減少皮質(zhì)類固醇的劑量也可以減少發(fā)病的危險。
保守療法包括止痛藥物和使下肢關(guān)節(jié)無負荷以免在愈合過程中造成骨干萎陷。但這些療法的效用還有待證實。此外應(yīng)進行必要的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。
早期手術(shù)可為防止嚴重的股骨，膝關(guān)節(jié)(肩關(guān)節(jié)較少見)功能喪失提供最佳的機會。當(dāng)疾病已進展到有X線表現(xiàn)時通常已是不可逆轉(zhuǎn)的。
皮質(zhì)骨移植可以為軟骨下骨和關(guān)節(jié)軟骨提供機械支持，當(dāng)股骨頭恢復(fù)血供時可防止骨萎陷。移植術(shù)后必須使用數(shù)月的拐杖。髓腔減壓包括在股骨頭和頸部鉆孔取出部分中央骨，減輕骨內(nèi)壓力。在一些研究中心此項措施成功率很高。在病變早期，髖關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，有近75%的患者避免了關(guān)節(jié)置換。骨移植術(shù)也用于改變關(guān)節(jié)的機械結(jié)構(gòu)，重新分配最大承重壓力，避免股骨頭的萎陷和變形。術(shù)后需用6～12個月的拐杖。外科的髖關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié))置換術(shù)雖然有效，但也會造成頑固性疼痛和繼發(fā)性骨壞死。對于青年患者施行此類手術(shù)應(yīng)提出警告，因為青年人活力充沛，好動，這會減少植入關(guān)節(jié)的使用壽命。
