急性病毒性肝炎是指由特異的嗜肝細胞病毒引起的廣泛的肝臟炎癥性疾病。
(參見第260節(jié)新生兒乙型肝炎病毒感染)
這些常見的，重要的，全世界分布的疾病雖然具有同樣的臨床，生化和形態(tài)學的特征，但卻是由不同的病毒引起。
病因?qū)W和病毒特征
至少有6種不同的病毒(表42-2)可引起病毒性肝炎，由其他病毒引起的肝臟感染(如E-B病毒，黃熱病毒，巨細胞病毒)，不包括在通常所稱的急性病毒性肝炎的范圍內(nèi)，往往進行單獨討論。
甲型肝炎病毒(HAV)是一種單鏈的微小RNA病毒，只有在急性感染期才能在血清中，糞便中或肝臟中發(fā)現(xiàn)病毒抗原。在疾病的早期出現(xiàn)IgM抗體，并在幾周內(nèi)消失，IgG抗體接著出現(xiàn)并持續(xù)一生(抗HA)，IgM抗體是急性感染的標志，而IgG抗體僅表示曾感染過甲肝病毒，以及對再次感染有免疫力。急性感染后病毒會消失，與乙型肝炎和丙型肝炎不同的是，甲型肝炎沒有慢性攜帶狀態(tài)，也不會引起慢性活動性肝炎或肝硬化。
乙型肝炎病毒(HBV)是最具有特點和最復雜的病毒，感染顆粒(Dane顆粒)由內(nèi)核和殼組成。內(nèi)核有環(huán)狀雙鏈DNA和DNA多聚酶，它在受染肝細胞內(nèi)復制。外殼留在細胞漿中，而且不知何故還可大量產(chǎn)生，這種外殼可以用免疫學方法在血清中以乙型肝炎表面抗原(以前稱為澳大利亞抗原)的形式被檢測出來。
至少有三種不同的抗原-抗體系統(tǒng)與HBV有關(guān)。
1.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，該抗原與病毒外面的外殼有關(guān)，血清中出現(xiàn)這種抗原通常是乙型肝炎病毒急性感染的依據(jù)，而且提示患者的血液具有傳染性。HBsAg的幾種亞抗原具有流行病學意義，但無臨床意義。該抗原在感染的潛伏期即可查出，通常在臨床或生化改變前1～6周就出現(xiàn)陽性而且在恢復期消失。與該抗原相應的保護性抗體(抗HBs抗體)在臨床癥狀恢復后的數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，而且一旦出現(xiàn)后往往終身存在。因此，該抗體陽性表示患者過去已經(jīng)感染過乙肝病毒，而且具有相對的抵抗力。大約10%的患者在急性感染期后HBsAg陽性存在，但無相應抗體產(chǎn)生，這些患者常發(fā)展成慢性肝炎或無癥狀的攜帶者。
2.核心抗原(HBcAg)與病毒內(nèi)核相關(guān)。在被感染的肝細胞內(nèi)可檢出。除了用特殊技術(shù)粉碎Dane顆粒，HBcAg一般在血清中不能檢出�？购丝贵w(抗HBc抗體)常在臨床發(fā)作時逐漸出現(xiàn)，然后其滴度逐漸下降，通�？沙掷m(xù)數(shù)年或終身，抗HBc抗體和抗乙肝病毒表面抗體一起存在時，除了表明患者曾受乙肝病毒感染外并無其他特殊意義。在慢性HBsAg攜帶者也可檢出這種抗體，并有一定的規(guī)律性，但這種患者不出現(xiàn)抗乙型肝炎病毒表面抗原的反應。慢性感染時，患者體內(nèi)抗核抗體屬IgG類，但在急性感染時，抗核抗體則主要是IgM型。有時IgM型抗體僅僅是近期內(nèi)乙型肝炎病毒感染的一個標志，而且反映了HBsAg消失和HBs抗體出現(xiàn)之間的一個間隙期(開窗期)。
3.e抗原(HBeAg)是來源于病毒核心的一種多肽，僅在HBsAg陽性血清可以檢測到，它與病毒DNA多聚酶的形成相平行。它的存在反映病毒在活動性復制，其血液傳染性大，并容易進展成慢性肝炎。相反，相應抗體(抗HBe)陽性提示傳染性相對較低，也提示一個良好的預后。
丁型肝炎病毒(HDV)，或δ顆粒是一種特殊的RNA缺陷病毒，它只能在HBV存在的情況下才能復制，而不能單獨復制。丁型肝炎病毒不是與乙型肝炎病毒同時感染，就是在乙型肝炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染。受染的肝細胞內(nèi)含有被乙型肝炎病毒表面抗原外殼包被的δ顆粒，該病毒感染的流行是全球性的，而且在許多國家隨地區(qū)而異。吸毒者的風險較高，但與HBV不同的是這種病毒還沒有侵及同性戀者。臨床上，HDV感染的典型表現(xiàn)是異常嚴重的乙型肝炎(50%的暴發(fā)型乙型肝炎病毒感染與HDV合并感染有關(guān))，乙肝攜帶者的病情急劇加重，以及乙型肝炎病情進行性加重。
丙型肝炎病毒(HCV)，現(xiàn)在已經(jīng)知道是以前所謂的非甲非乙型肝炎的主要病因。這種單鏈，類黃病毒RNA病毒是導致輸血后或散在的非甲非乙型肝炎流行的主要病因，依據(jù)氨基酸序列(基因型)的不同可分為許多亞型，這些亞型依地理位置變化，致病毒力也不相同。在被感染的病人，隨著時間的推移，HCV的氨基酸結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變，這種特征阻礙了HCV疫苗的研制。
即使在急性感染期，許多丙型肝炎患者無臨床癥狀。HCV感染轉(zhuǎn)變成慢性的發(fā)生率(約75%)顯著高于乙型肝炎。所以，外表上看似健康的患者，通過檢測抗HCV，常常不能發(fā)現(xiàn)丙型肝炎的存在。
戊型肝炎病毒(HEV)是一種RNA病毒，與急性流行性肝炎的發(fā)生有關(guān)，常常經(jīng)水源傳播。幾乎所有發(fā)展中國家已有暴發(fā)。感染可能是嚴重的，尤其是孕婦，但不轉(zhuǎn)為慢性，尚未發(fā)現(xiàn)慢性攜帶者。
庚型肝炎病毒(HGV)是一種新的類黃病毒病毒，在一些非甲非戊型肝炎患者中可檢測到。HGV可能經(jīng)血行傳播，與一些慢性肝炎的發(fā)生相關(guān)。HGV和其他未被發(fā)現(xiàn)的病毒在一些無法解釋的肝炎中的作用仍不清楚。
流行病學
甲型肝炎病毒主要經(jīng)糞-口傳染，也可通過血液和分泌物傳染。在潛伏期糞便中有病毒排出，而且常在臨床癥狀出現(xiàn)后幾日，大便中即停止排出病毒。因此當臨床確診時，傳染期已過。這種病毒通常通過水和食物傳播而流行，特別是在不發(fā)達國家更常見。食用污染水中的貝殼類動物也可導致該病流行。散在發(fā)生的病例常常是由于人與人的接觸性傳染所致。大多數(shù)受染者無明顯的臨床癥狀。人群抗HA調(diào)查表明，該病毒感染很廣泛，而且隨著年齡，經(jīng)濟狀況，地理條件及其他因素而異。在某些國家，75%以上的成年人幾乎都感染過甲肝病毒。
乙型肝炎病毒通常是經(jīng)過腸道外途徑傳播，其典型的傳播途徑是輸入污染的血及血制品。對獻血者作HBsAg的常規(guī)檢查已使輸血后HBV感染大大降低，吸毒者共用針頭的傳播仍是一個重要問題。腎透析和腫瘤治療單位的患者感染此病毒的風險增加，而且醫(yī)務(wù)工作者接觸血液時也易受感染。另外，這種病毒也可在異性戀和同性戀者以及被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中擴散，但傳染性遠低于甲型肝炎病毒，而且感染的方式也不清楚。昆蟲叮咬在傳播中的作用仍不清楚。許多散在發(fā)生的急性乙型肝炎病例沒有明確的傳染源。抗乙肝病毒表面抗原的調(diào)查表明，盡管乙肝病毒不像甲肝病毒那樣廣泛傳播，但未發(fā)現(xiàn)的乙肝病毒的感染也很常見。
慢性乙肝病毒攜帶者是世界范圍的乙肝病毒傳播源，其流行性隨地理環(huán)境和其他因素不同而有很大的差異，北美和北歐＜0.5%，而在遠東地區(qū)則＞10%。母嬰垂直傳播也是擴散的部分原因，這種情況尤見于高發(fā)區(qū)(參見第251節(jié))。
HBV與很多肝臟疾病有關(guān)，從亞臨床型的攜帶者到急性肝炎，慢性肝炎，肝硬化，甚至肝細胞肝癌。它還和許多原發(fā)的非肝臟疾病，如多結(jié)節(jié)性動脈炎，其他膠原血管疾病，膜性腎小球腎炎，混合性冷球蛋白血癥，幼年型丘疹樣肢皮病有關(guān)，但病毒所起的作用還不清楚，但在部分患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)含有病毒抗原的免疫復合物在組織中沉積。
輸血后肝炎中至少有80%是由HCV引起的，在散發(fā)性急性肝炎中占很大比例。許多慢性肝炎，原因不明的肝硬化，與HBV無關(guān)的肝細胞肝癌皆由HCV引起。HCV常常通過輸血或吸毒而發(fā)生血行感染，也可以經(jīng)過性傳播或母嬰垂直傳播，但較HBV要少見。一部分看似健康的人是HCV的慢性攜帶者，他們有亞臨床型的慢性肝炎，甚至肝硬化。HCV的流行隨地理位置和其他流行病學因素如吸毒等而異。
HCV與混合性冷球蛋白血癥，皮膚卟啉癥(大約60%～80%的卟啉癥患者有HCV感染，但僅有少數(shù)HCV病人發(fā)生卟啉癥)，腎小球腎炎及其他免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，其機制不明。另外，25%的酒精性肝病患者也有HCV感染，這種相關(guān)性的原因不明，因為酒精和藥物的濫用僅與一部分病人有關(guān)。HCV可能與酒精協(xié)同作用，加重酒精導致的肝損害，反之亦然。
HEV偶爾與非發(fā)達國家急性肝炎的流行有關(guān)，這種流行性與HAV相似，自發(fā)性發(fā)生的病例也有，可能通過腸道傳播。一些散在的急性和慢性肝炎的原因仍無法解釋，無疑是由HGV或其他未知的非-甲-戊型肝炎引起。
甲型肝炎病毒感染約2～6周的潛伏期，乙肝病毒感染約6～25周，丙肝病毒約3～16周。盡管甲型肝炎在兒童和年輕人常見，但各型肝炎在所有年齡組均可感染發(fā)病。
病理學
不論病因為何，所有肝腺泡均受累，出現(xiàn)斑片狀壞死及肝細胞嗜酸性壞死和單核細胞炎性浸潤。即使在疾病的早期，肝臟也可出現(xiàn)再生的組織學變化。除非肝細胞廣泛橋接壞死并貫穿整個腺泡，否則肝臟的基本網(wǎng)架往往不被破壞，而且組織學改變可完全恢復。在大多數(shù)病例，不管是哪一種病毒引起的肝臟病理學變化均很相似。乙肝病毒有時通過檢出"毛玻璃樣"肝細胞(因HBsAg累及胞漿)和對病毒成分的特殊免疫學染色可確診。然而，這些結(jié)果在急性乙型肝炎時很少出現(xiàn)陽性，而在慢性乙型肝炎時很典型，丙型肝炎有時可能根據(jù)一些微小的形態(tài)學變化而作出判斷。
癥狀和體征
肝炎輕重因病人的免疫力及尚不清楚的某些病毒-宿主因素而異，輕者如普通感冒，重者可發(fā)生暴發(fā)性，致死性肝功能衰竭(見下文慢性病毒性肝炎的變異型)。
肝炎的前驅(qū)表現(xiàn)為突然厭食(對香煙厭惡也是早期的一個特征性表現(xiàn))，全身不適，惡心，嘔吐和發(fā)熱，有的病人可能突發(fā)蕁麻疹，關(guān)節(jié)疼痛，尤其在乙肝病毒感染患者，而感染3～10日后出現(xiàn)尿色加深，隨后出現(xiàn)黃疸(即黃疸期)。全身癥狀在黃疸期可能好轉(zhuǎn)，盡管黃疸不斷加深，但病人感覺會好一些。肝內(nèi)膽汁淤積可能發(fā)生，而且通常在發(fā)病的1～2周內(nèi)黃疸最明顯，然后在2～4周的恢復期逐漸消退。
體檢可見不同程度的黃疸，通常肝腫大并觸痛，但邊緣平滑且質(zhì)軟，15%～20%的病人有輕度的脾腫大。在無并發(fā)癥的患者找不到慢性肝病的體征。
實驗室檢查
本病的特點是轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，此酶在前驅(qū)期即可升高，黃疸前達到最高點，恢復期則緩慢下降。AST和ALT典型時可達到500～2000IU/L，酶水平的高低與臨床表現(xiàn)的嚴重程度無明顯關(guān)系。ALT比AST升高更明顯，但這僅在區(qū)別酒精性肝病時有一定的參考價值，因為酒精性肝病時AST高于ALT。黃疸出現(xiàn)前就可查出尿膽色素增高，早期發(fā)現(xiàn)尿膽色素增高為診斷提供了有價值的線索。高膽紅素血癥的程度不定，且膽色素分類也無特殊臨床意義。除非發(fā)生嚴重的膽汁淤積，堿性磷酸酶僅輕度升高。凝血酶原時間延長不常見，但若出現(xiàn)則預示病情嚴重。白細胞計數(shù)較正常偏低，血涂片�？梢娚倭糠堑湫偷牧馨图毎ａt(yī).學 全在.線,提供www.med126.com
診斷
肝炎前驅(qū)期的癥狀類似普通感冒，因此診斷比較困難(參見第38節(jié))。藥物性肝炎和中毒性肝炎主要通過病史進行鑒別。前驅(qū)性的咽喉痛，彌漫性腺病和明顯的非典型淋巴細胞增多則傳染性單核細胞增多癥的可能性較大。酒精性肝炎患者常有飲酒史，而且臨床癥狀逐漸出現(xiàn)，并有蜘蛛痣及其他一些肝細胞損害的體征。此外，這種病人的轉(zhuǎn)氨酶水平很少超過300u/L，即使在病情嚴重的情況下也是如此，而且與病毒性肝炎不同，AST明顯高于ALT。肝外梗阻通常很容易與肝炎鑒別，但有時也難排除這些疾病的存在。一般不需要作肝活檢，但如果診斷不能確定，病情不典型或病程過長，出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌及其他肝病的表現(xiàn)及并發(fā)癥(如腦病或體液潴留)時也應考慮肝活檢。
甲型肝炎可通過檢測IgM型抗體來診斷，如上所述，IgG型抗體僅僅是以前感染的一個標志，不表明近期HAV的感染。乙型肝炎可通過檢測血清HBsAg進行特異性診斷，無論有無抗HBc抗體。但血清HBsAg陰性，并不能完全排除乙肝病毒的感染，因為抗原血癥是暫時性的。在這種情況下，僅有IgM型抗HBc抗體可以確診。
丙型肝炎的診斷依賴于血清抗HCV抗體，抗HCV不是保護性抗體，提示急性感染。第一代血清檢測品常出現(xiàn)假陽性，但新的第二代和第三代檢測品值得信賴。急性感染幾周后，常出現(xiàn)抗HCV，所以檢測結(jié)果陰性并不排除近期感染。有些實驗室可敏感地檢測和定量HCV-RNA，但這種方法未被廣泛使用。
預后
肝炎通常在發(fā)病4～8周后自發(fā)恢復。乙型病毒性肝炎的預后是否比甲型病毒性肝炎好尚未肯定，特別是老年病人和輸血后肝炎，其病死率高達10%～15%。丙型肝炎的病程不穩(wěn)定，甚至有時轉(zhuǎn)氨酶水平高低波動可達數(shù)月或數(shù)年之久。
除了少數(shù)暴發(fā)性病例外，甲型肝炎幾乎都恢復，即使恢復后短期內(nèi)又可能復發(fā)，不引起進展性慢性肝病或肝硬化。但在乙型肝炎病毒感染時，5%～10%的病人發(fā)生慢性肝病，包括輕度持續(xù)性肝炎，慢性活動性肝炎，并最終導致肝硬化，而且乙型肝炎病毒感染者均可發(fā)展成無癥狀的慢性病毒攜帶者。這種病毒攜帶狀態(tài)特別容易導致肝細胞癌(參見第47節(jié))。丙型肝炎轉(zhuǎn)變成慢性的可能性最大，高達75%～80%，但其最初的病情(反常地)相當輕。所致的慢性肝炎預后較好，常無臨床癥狀，在20%慢性HCV病人數(shù)十年后最終發(fā)展為肝硬化，HCV導致的肝硬化是肝細胞癌的危險因素，雖然在慢性HCV感染無肝硬化的病人中僅有少數(shù)病例發(fā)生肝腫瘤(不像HBV感染)。
預防
注意個人衛(wèi)生有助于防止甲型肝炎病毒的傳播。急性期病人的血液必須謹慎進行處理，而且甲肝病人的大便作為傳染源必須嚴加處理。然而，以前過分強調(diào)了對病人的隔離，實際上這種隔離并不能防止甲型肝炎的傳播，而且對乙型肝炎，丙型肝炎的擴散也無意義。減少不必要的輸血，或者輸血時用自愿獻血者的血，不用受雇獻血者的血并對所有獻血者作HBsAg和抗HCV篩查，輸血后感染已經(jīng)顯著減少。對獻血者進行肝炎病毒的檢查，已被廣泛應用，盡管尚未消滅醫(yī)源性的乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)生，但它們的發(fā)生已經(jīng)顯著降低。
用γ-球蛋白進行被動預防的價值尚有爭論，這主要是因為抗體的滴度不穩(wěn)定，標準化的免疫球蛋白(Ig，舊稱免疫血清球蛋白)對臨床癥狀明顯的甲型肝炎患者具有保護作用，但與患者接觸的家庭成員應接受這種球蛋白的預防性注射，一般注射劑量為0.02ml/kg，肌內(nèi)注射，但有些專家建議用0.06ml/kg(成人3～5ml)的劑量。雖然近來出現(xiàn)的甲肝疫苗接種是一更好的方法，但對于將在流行區(qū)停留較長時間的旅游者也予以球蛋白注射。免疫球蛋白抗丙型肝炎的作用不明顯。乙肝免疫球蛋白(HBIG)有較高的抗體滴度，但由于其費用高限制了它的應用。對偶然接觸HBsAg陽性血液污染針頭的人應注射乙型肝炎免疫球蛋白(劑量為0.06ml/kg，24小時內(nèi)肌內(nèi)注射，且一個月后再注射一次)。對患者的固定性伴侶，應肌內(nèi)注射HBIG(劑量為0.06ml/kg，最后一次性接觸后的2周內(nèi)注射)，而且應該考慮應用疫苗。已證實HBIG可阻止新生兒受HBsAg陽性母親乙肝病毒的慢性感染，其有效率達70%，在新生兒出生后12小時即可結(jié)合疫苗的主動免疫預防進行肌內(nèi)注射HBIG0.5ml。
正常人接受抗乙肝病毒疫苗的注射可產(chǎn)生一種全面的抗乙肝病毒表面抗原的反應，而且使乙型肝炎感染的發(fā)病率明顯降低，約為90%。接受透析治療的病人和肝硬化患者以及其他免疫功能減退者效果較差。少量未能產(chǎn)生抗HBs反應的患者沒有明顯的免疫缺陷。已有的疫苗都很安全，副作用很小。
由于價格昂貴而影響了疫苗接種的實施。對HBsAg陽性母親所生的新生兒建議接觸后進行疫苗接種(結(jié)合HBIG的注射)。此外，對接觸HBsAg陽性血液污染的針頭的人(除用HBIG外)以及患者的配偶或固定的性伴侶也應結(jié)合HBIG注射予以疫苗接種，疫苗接種對已有乙型肝炎病毒感染的病人沒有效果。所有的新生兒和成人在接觸前應進行疫苗預防。這種大規(guī)模的疫苗可顯著降低HBV攜帶者的數(shù)量以及疾病帶來的巨大負擔，最終也使高流行區(qū)域肝細胞癌的發(fā)生降低。為達到這個全球性目標，必須生產(chǎn)出更便宜的疫苗。接觸乙型肝炎病毒的高危人群，如接受血液透析的病人及血透室的職工，接觸血液的醫(yī)生和其他保健人員，牙科保健員，精神病相關(guān)機構(gòu)的住院醫(yī)生和工作人員以及男性同性戀者應予以疫苗接種。當疫苗的費用降低時，無危險的新生兒和年輕人也會接受疫苗接種。
最近已有針對HAV的疫苗，并且很安全，有效，較被動性免疫球蛋白的保護作用時間長(可能是幾年)。到HAV高流行地區(qū)的旅行者應接種此疫苗。目前尚無針對HCV的疫苗。
治療
大多數(shù)病人不需要特殊治療，食欲常在發(fā)病幾日后恢復，病人不需要臥床休息。過分限制飲食和活動是沒有科學依據(jù)的，也不需要補充維生素，一般病人禁用糖皮質(zhì)激素。大部分病人在黃疸完全消退后，即使AST和ALT尚未完全恢復正常水平，也可完全地恢復工作。
急性病毒性肝炎的變異型
無黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)僅似輕微的感冒，而且無黃疸，尤其在兒童HAV感染和HCV感染后多見，這種癥狀可能是急性肝炎的唯一臨床表現(xiàn)，這種類型的肝炎的發(fā)病率遠遠高于典型的肝炎。然而，除非AST和ALT特征性升高，這種病往往被誤診。
復發(fā)性肝炎發(fā)生在少數(shù)恢復期的病人，其預后仍較好，很少繼發(fā)慢性肝炎。然而丙型肝炎病人反復復發(fā)和轉(zhuǎn)氨酶上下波動相當常見，而且往往會發(fā)展為慢性肝病。
在膽汁淤積性肝炎病人，盡管炎癥過程一般可以恢復，但有時黃疸，堿性磷酸酶升高及皮膚瘙癢可持續(xù)存在。臨床上這與肝外膽道梗阻的鑒別很有必要。最好通過口服消膽胺8～10g/d是否緩解來鑒別，如能緩解者即為膽汁淤積性肝炎。
暴發(fā)性肝炎是一種罕見的類型，而且常見于乙肝病毒和肝毒性物質(zhì)或藥物損傷所致。而甲型肝炎病毒很少引起暴發(fā)性肝炎，HCV的作用不確切，隨著肝性腦病的發(fā)生，臨床癥狀迅速加重預示病情嚴重。某些病例在幾小時內(nèi)即可發(fā)生昏迷，有時伴有腦水腫。肝實質(zhì)細胞大面積壞死，肝臟體積縮小(急性黃色肝萎縮)，而且常因肝細胞功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血而出血。凝血酶原時間延長提示預后較差。此外常可發(fā)生功能性腎功能衰竭，這往往預示患者即將死亡。
盡管采取多種措施，成年患者能存活者仍很少，兒童患者預后略好一些。對這種患者，細心的護理和認真地治療特殊的并發(fā)癥有助于病情的恢復。現(xiàn)已證實，大劑量使用糖皮質(zhì)激素，換血，前列腺素治療都無效。在某些急診中心，已進行肝臟移植，并已經(jīng)取得一定的成功，可挽救病人的生命，但難以選擇病例及獲得供體。存活的患者往往可完全恢復而肝臟無永久性損害。
橋接性壞死是一種不常見的變異性疾病，其特征是在臨近門管區(qū)和/或中央?yún)^(qū)之間形成橋接狀態(tài)的萎陷組織條索。臨床上與普通肝炎沒有區(qū)別，但這種肝細胞壞死往往是隱匿性地加劇而非突然發(fā)作，而且可發(fā)生體液潴留和輕度腦病。橋接性壞死對預后的影響尚有爭論，但慢性活動性肝炎的患者可能大部分是由這種亞型所致，不過大多數(shù)肝細胞橋接性壞死的患者可完全恢復。對這種患者是否使用皮質(zhì)類固醇激素治療還有爭論，但普遍認為在已證實有病毒復制患者不應使用。
