(參見第58和第78節(jié))
朗格漢斯(Langerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，以往曾稱為組織細(xì)胞增生癥X�？煞譃槭人嵝匀庋磕[；Hand-Schüller-Christian病；Letterer-Siwe三個亞型。盡管劃分到這些獨立亞型中的病人并不多見，然而這樣的標(biāo)準(zhǔn)對朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的臨床表現(xiàn)的分類依然有價值。
朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥發(fā)病率估計1/20萬～1/200萬。主要發(fā)生在嬰兒和兒童，也見于成人甚至老人。不少報告提到男性患者居多。
癥狀和體征
朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的癥狀和體征，在很大程度上取決于浸潤的器官。骨，皮膚，牙齒和齒齦組織，耳，內(nèi)分泌器官，肺，肝，脾，淋巴結(jié)和骨髓都可被侵犯。細(xì)胞的浸潤可顯示功能的障礙。大多數(shù)病例1～15歲。
單個和多發(fā)性嗜酸性肉芽腫主要發(fā)生在大齡兒童和青年(常近30歲)。發(fā)病高峰出現(xiàn)在5～10歲之間。單個和多發(fā)性嗜酸性肉芽腫約占朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥病例的60%～80%。全身侵犯的患者有相似的骨質(zhì)損害，常無力負(fù)重，并有突出表面的軟性的腫塊(有時有溫感)。放射線檢查見病損往往邊緣清楚，呈圓形或橢圓形，伴鋸齒狀邊緣，給人以深刻的形象。但有些病損難以與Ewing肉瘤及骨肉瘤相鑒別。
Hand-Schüller-Christian發(fā)生在2～5歲兒童，亦見于一些大齡兒童和成人。Hand-Schüller-Christian病約占朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥病例的15%～40%。表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損，眼眶部位腫塊可引起突眼，視神經(jīng)或眼球肌受侵犯導(dǎo)致視力減退或斜視，由于齒齦和下頜浸潤而引起牙齒脫落。骨質(zhì)侵犯最常見的部位是扁骨(如顱，肋，骨盆和肩胛骨)。長骨和腰椎，骶骨較少受累。長骨上的病損酷似Ew-ing肉瘤，成骨肉瘤和骨髓炎。腕，頭，膝，足或頸椎骨侵犯屬罕見。常有患兒家長陳述患兒早熟性出牙，實際上這是由于牙齦退縮，未成熟牙質(zhì)暴露的緣故。
顳骨乳突和巖狀部位受累所引起的慢性中耳炎和外耳炎十分多見。5%～50%病例可發(fā)生尿崩癥，主要見于有全身性疾病和眼眶及顱骨受侵犯的患兒。40%系統(tǒng)性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患兒表現(xiàn)為侏儒。下丘腦浸潤可引起高催乳素血癥和低促性腺激素血癥。其他多種罕見癥狀也見報告。
Letterer-Siwe病是最嚴(yán)重的一型朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，約占1%。1例典型病例是年齡不到2歲嬰兒，發(fā)生鱗屑脂溢性濕疹樣皮疹，有時呈現(xiàn)紫癜皮疹，侵犯頭皮，耳殼，腹部以及頸與面部的皺褶區(qū)域。皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶，導(dǎo)致膿毒血癥。常見耳溢膿，淋巴腺病，肝脾腫大。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，厭食，急躁，體重減輕。并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽，呼吸急促，氣胸)，嚴(yán)重的貧血，有時發(fā)生中性粒細(xì)胞減少。血小板減少常是死亡的先兆。由于這些表現(xiàn)，年輕患者往往被誤診或漏診。
診斷
臨床表現(xiàn)是鑒別診斷的依據(jù)。本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：包括伴有移植物抗宿主病或病毒感染的免疫缺陷綜合征，白血病或淋巴瘤等浸潤性疾病，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞貯積病，先天性感染，良性和惡性骨腫瘤，囊腫以及丘疹性黃色瘤。
根據(jù)活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)特征可作出朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷。在病理片上朗格漢斯細(xì)胞常居多，并隨病損期的長短而多變。早期病損，增生的朗格漢斯細(xì)胞分化較好。病損后期，朗格漢斯細(xì)胞較少，在有些病例則缺如。偶爾見到壞死伴極少量朗格漢斯細(xì)胞。多核型組織細(xì)胞是常見的，并與其他炎癥性細(xì)胞(如粒細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和罕見的淋巴與漿細(xì)胞)同時存在。
其他診斷檢查包括使用ATP酶，S-100蛋白，α-D甘露糖酶，花生植物促凝集素受體和彈性蛋白進行的免疫化學(xué)染色檢查，可呈陽性反應(yīng)，這些指標(biāo)十分敏感但并非特異。需結(jié)合組織病理學(xué)的結(jié)果予以評估。通過電鏡檢出具有朗格漢斯顆粒［Ⅹ小體或球拍樣小體(Birbeck顆粒)］或細(xì)胞表面表達(dá)CD1抗原特征的朗格漢斯細(xì)胞，始可確診。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
預(yù)后和治療
低危組年齡＞2歲，造血系統(tǒng)，肝，肺或脾未受侵犯。危險組年齡＜2歲，或伴前述器官受侵犯。由于疾病持續(xù)存在，患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計的方案，配合治療，因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀(表137-2)。在0～Ⅱ組的患者，特別是那些單個系統(tǒng)疾病的患者，幾乎不需要全身性治療，同時幾無致殘率，也不引起死亡。有些Ⅱ組和大多數(shù)Ⅲ組(即伴多系統(tǒng)疾病)，需作全身性治療，但一般還是有效的。Ⅳ組年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者，致殘率和死亡率高達(dá)20%，盡管復(fù)發(fā)常見，然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療。在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過程。
重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素，保持氣道通暢，營養(yǎng)支持(包括高能營養(yǎng))，血制品，皮膚護理，理療以及必要的醫(yī)護關(guān)懷。嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽道，皮膚和牙齦損害。施行清創(chuàng)術(shù)，甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織，以限制口腔病變。頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次)。若洗發(fā)液無效，可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑，以在短期內(nèi)控制小的病灶。對尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補充激素治療。
局部治療(外科和放療) 在完整評估后，單個骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者，可使用局部療法�；颊叩牟p淺表，在容易接近的及非危險的部位，可施行手術(shù)刮除。但術(shù)中要避免過大的矯形與整形手術(shù)，和損傷功能。局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形，眼球突出所致的視力喪失，病理性骨折，脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴(yán)重疼痛，或全身淋巴結(jié)腫大的患者。
化療 低�；純海�2歲，伴單一系統(tǒng)疾病，或一個部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害，常給予局部治療，不需全身性治療。然而，治療無效或血沉持續(xù)升高可能表明有嚴(yán)重的全身性疾病存在。低�；颊撸�2歲伴多系統(tǒng)疾病，但未侵犯血液系統(tǒng)，肝，肺或脾，可給予化療，常有持續(xù)的療效，然而大多＜2歲，前述器官系統(tǒng)受侵犯，特別有功能紊亂的患兒，盡管給予化療但仍死亡。
預(yù)后極差的患者在診斷時應(yīng)作HLA配型，考慮進行骨髓移植，環(huán)孢菌素或?qū)嶒炐悦庖咭种苹蚱渌庖哒{(diào)節(jié)治療。
在全身性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者，對疾病和治療中可能引起的慢性傷殘，如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性，以及情緒波動均應(yīng)加以監(jiān)察。
