鈣阻滯劑無代謝不良作用，但它們比ACE抑制劑費用要大。
ACE抑制劑(表199-8)通過干擾由血管緊張素Ⅰ形成血管緊張素Ⅱ以及抑制緩激肽的降解得以擴張血管降低血壓，從而降低周圍血管阻力并且不促發(fā)反射性心動過速。在許多高血壓病人中它們能夠降低血壓而并不取決于血漿腎素活性。
ACE抑制劑治療高血壓的優(yōu)點之一是不良作用低。刺激性干咳是最常見的不良作用。ACE抑制劑對血清脂質(zhì)，血漿葡萄糖或尿酸無不良作用。它們有增加血清鉀傾向，尤其在慢性腎功能衰竭病人或服用保鉀利尿藥，補鉀或NSAID。這些藥物在男性中極少會引起性功能障礙。血管性水腫是ACE抑制劑的少見不良作用，但如影響口咽區(qū)域?qū)⒂猩ｋU。
ACE抑制劑減少糖尿病腎病病人的蛋白尿和通過選擇性擴張出球(腎小球后)小動脈減慢腎小球硬化，由此降低小球毛細(xì)血管壓而不影響血流。它們在由于Ⅰ型糖尿病引起的腎病病人中減緩腎功能的降低。如ACE抑制劑用于慢性腎臟病病人，尤其當(dāng)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血清肌酐和鉀水平。ACE抑制劑在有嚴(yán)重兩側(cè)腎動脈狹窄或單腎腎動脈狹窄病人中可引起急性腎功能衰竭，推測是在這種情況下，通過血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的入球小動脈收縮從而維持GFR，而使用ACE抑制劑則消除。鑒于同樣原因，它們在低容量和嚴(yán)重心力衰竭病人中引起急性腎功能衰竭。不過，ACE抑制劑對左心室功能不全和射血分?jǐn)?shù)＜40%病人能減少死亡率和再入院率。
利尿劑持續(xù)增強ACE抑制劑的抗高血壓作用，如同它們對其他類型的抗高血壓藥物一樣。
用ACE抑制劑治療的一個不足之處是費用高。
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(表199-8)阻斷了血管緊張素Ⅱ受體，從而干擾了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可能比ACE抑制劑更完全。它們不阻斷緩激肽的降解，也許能解釋為什么它們不引起刺激性干咳。由于一定程度上緩激肽參與了ACE抑制劑的降血壓作用，因此血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降低血壓的效果稍差。然而，在一定程度上ACE抑制劑不阻斷組織的ACE，而血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可更有效地降低血壓。研究表明作為抗高血壓藥物它們有相同作用。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑似乎無明顯不良作用，涉及到的血管性水腫也少于ACE抑制劑，但這種不良作用在二者中均十分少見。推測，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑具有類似于ACE抑制劑應(yīng)用于左心室衰竭和Ⅰ型糖尿病腎病的益處，但尚未有權(quán)威性的對照試驗報道。在非腎性高血壓，低容量血癥和嚴(yán)重心力衰竭病人中ACE抑制劑的使用警告也適用于血管緊張素Ⅱ受體抑制劑。
腎上腺素能抑制劑(表199-9)包括α2激活劑，具有中樞作用，比其他藥物更容易發(fā)生頭昏，嗜睡，有時會憂郁。甲基多巴，可樂定，胍那芐，胍法辛通過刺激在腦干突觸前α2-腎上腺素能受體減少交感神經(jīng)活性�？蓸范ㄒ擞谝�2.5～5mg或7.5mg貼膜每周一次經(jīng)皮膚給藥，其每天分別釋放0.1，0.2或0.3mg。這種獨特的劑量形式似乎與口服途徑同樣有效而且不良作用甚少。然而，約20%的病人在使用部位發(fā)生皮膚反應(yīng)，以至于停止應(yīng)用這種方式。
哌唑嗪，特拉唑嗪和多沙唑嗪是周圍突觸后α1 -腎上腺素阻滯劑，其作用于靜脈和小動脈。它們都能緩解前列腺良性增生的癥狀以及是具有輕度降低血清膽固醇，尤其是低密度脂蛋白組分的唯一一組抗高血壓藥物。
胍乙啶和胍那決爾在神經(jīng)效應(yīng)連接處阻斷交感傳遞，相同于利血平，減少去甲腎上腺素的組織貯存。胍乙啶作用強烈但難以滴定，以至于被先進(jìn)新藥大量替代而停用。胍那決爾是一種比胍乙啶要短效的藥并且很少有不良作用。利血平減少血清素和腦的去甲腎上腺素，也減少周圍交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素。除α1-受體阻滯劑外，這些腎上腺素能阻滯劑由于能引起不明顯的液體潴留，造成假耐受，比前面介紹的一線藥物有更多的不良作用，所以不推薦常規(guī)用于初期治療。然而，α2-激活劑和利血平是良好的二線藥物，尤其當(dāng)使用利尿藥時。
直接血管擴張劑(不取決于自主神經(jīng)系統(tǒng))的機制不同于鈣阻滯劑和ACE抑制劑(表199-10)。米諾地爾比肼苯達(dá)嗪更強烈，不良作用較多，包括鈉和水潴留及多毛癥，后者婦女難接受，可保留用于嚴(yán)重，持續(xù)性高血壓治療。肼苯達(dá)嗪由于其抗高血壓作用大于其他血管擴張劑故長期作為第三線主要藥物。如劑量＜300mg/d則罕見狼瘡綜合征。
血管擴張性的前列腺素和增強內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮產(chǎn)生的化合物，降低內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素，或阻斷內(nèi)皮素受體在治療高血壓方面提供新的可能。
高血壓急診的藥物治療 高血壓危象可分為需要立即降低血壓的真正高血壓急診(如高血壓腦病，急性左心室衰竭伴肺水腫，子癇，急性主動脈剝離，嚴(yán)重高血壓伴有不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死)，往往以非腸道給藥(表199-11)，另一種是醫(yī)生比病人更為關(guān)注的急性高血壓。急性高血壓往往是治療過度的。
非腸道給藥迅速降低血壓的適應(yīng)證為高血壓腦病，急性左心室衰竭和其他真正急診。靜脈輸入二氮嗪，硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平或拉貝洛爾�？蛇_(dá)到目的。由于二氮嗪是一種非利尿噻嗪類衍生物可引起液體潴留，故常同時靜脈給予呋塞米40mg或80mg。二氮嗪給藥經(jīng)靜脈推注50～100mg(1～15mg/kg，≤100mg/劑量)，每5～10分鐘一次直至血壓達(dá)到理想水平。不良作用包括惡心，嘔吐，高糖血癥，高尿酸血癥，心動過速，低血壓僅偶見(一般無休克)。
硝普鈉0.25～10μg/(kg.min)(最大劑量≤10min，以防氰化物中毒危險)經(jīng)靜脈持續(xù)輸入以5%D/W在高血壓危象中能迅速降低血壓，但其快速作用和效能都需在ICU中持續(xù)血壓監(jiān)測。與二氮嗪不同，它產(chǎn)生靜脈擴張和小動脈擴張，因此降低了前負(fù)荷和后負(fù)荷，故尤其適應(yīng)治療伴心衰的高血壓患者。如血壓降低太快不良作用包括惡心，嘔吐，激動，肌肉顫搐和皮膚雞皮疙瘩(鵝皮)，長期用藥可引起硫氰化物中毒造成急性精神病，尤其在腎功能衰竭病人中。如血清硫氰化物濃度＞12mg/dl(206μmol/dl)應(yīng)停用此藥。
硝酸甘油同硝普鈉相似，放松阻力血管和大容量靜脈。與硝普鈉比較，其靜脈作用大于小動脈。靜脈輸入硝酸甘油已用于治療冠狀動脈旁路術(shù)中及術(shù)后的高血壓，心衰，急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛和急性肺水腫。血流動力學(xué)研究表明，在處理高血壓伴嚴(yán)重冠心病時靜脈應(yīng)用硝酸甘油優(yōu)于硝普鈉，因為其增加冠狀動脈血流，而硝普鈉對缺血區(qū)域有降低血流趨向，可能由于是"偷竊"機制。最常見的不良反應(yīng)為頭痛，見于約2%的病人；也有報道心動過速，惡心，嘔吐，憂郁，不安，肌肉顫搐和心悸。
拉貝洛爾每10分鐘靜脈注射20～40mg或作為輸液，其治療高血壓危象效果相同于硝普鈉，二氮嗪或硝酸甘油。應(yīng)用此方法未見有嚴(yán)重的低血壓事件發(fā)生，不良作用也很小。由于其β-阻滯活性，拉貝洛爾可能不適合用于有急性左心室衰竭或哮喘病人的高血壓急診中。
盡管口服短效的硝苯地平往往快速降低血壓，但其有伴發(fā)急性心血管和腦血管事件(有時會致命)，為此不推薦用于治療高血壓急診或急性高血壓。用于治療一般高血壓也無適應(yīng)證。
