第六十四章章 手外傷及斷肢（指)再植
第一節(jié) 手外傷
一、皮應(yīng)用解剖
（一)皮膚
手的掌面皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維小梁，將皮膚與掌腱 膜，腱 鞘及指骨骨膜相連，使?fàn)獋?cè)皮膚不易滑動(dòng)，有利于捏、握動(dòng)作。但在皮膚缺損時(shí)，則不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。手指末節(jié)皮膚的乳頭層內(nèi)，有十分豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢及感受器，感覺(jué)十分靈敏。兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)可達(dá)3-5mm距離（圖3-80)，有良好的實(shí)體感覺(jué)，僅用手觸膜，可以認(rèn)別物體的形狀，軟硬度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關(guān)節(jié)相對(duì)處，有恒定的皮紋，它們是手部切口的重要標(biāo)記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮。
手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，公有一層疏松的蜂窩組織，有較大的移動(dòng)性。伸指時(shí)，手背皮膚可以捏住提起，但握拳時(shí)，皮膚拉緊，在掌指關(guān)節(jié)背面因張力增加而局部變白。因此，手背的皮膚缺損時(shí)也應(yīng)象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋，而不應(yīng)勉強(qiáng)縫合，影響手指屈曲。
手指和手掌的靜脈及淋巴管經(jīng)手背回流，因此，手掌炎癥時(shí)手背腫脹明顯。
�。ǘ�)肌腱
1、屈肌腱 指深、淺屈肌 分別附著于遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)指骨基底部，分別屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)，在接近肌腱麗處，有三角形的膜狀組織，連結(jié)于肌腱與骨膜，為短腱紐。在近節(jié)指肌處有帶形膜狀組織與肌腱相連，為長(zhǎng)腱紐。它們是腱鞘滑膜臟層、壁層交接部分。腱紐內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)肌腱的血管。手指屈曲時(shí)，深腱與淺腱 收縮幅度不一致，它們之間有0.5-0.75厘米的相對(duì)滑動(dòng)，深、淺肌腱有粘連時(shí)，相對(duì)滑動(dòng)喪失，影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節(jié)指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內(nèi)，該管叫腱鞘。起滑車作用，其中掌骨頭、近節(jié)指骨中部、中節(jié)指肌中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車。這些滑車損傷后，屈指時(shí)肌腱會(huì)離開(kāi)指骨，形成“弓弦形”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈側(cè)是手蚓狀肌的起點(diǎn)，所以，手指肌腱斷裂時(shí)，深腱 因蚓狀肌的牽拉而仍在手掌內(nèi)。拇長(zhǎng)屈肌止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨基部，拇指內(nèi)亦有腱 鞘，因?yàn)樗c指淺屈肌都沒(méi)有蚓狀肌牽拉，斷裂后，近端常回縮到腕部甚至前臂內(nèi)。
2、伸肌腱 手背的伸肌腱 僅被皮膚及一層疏松網(wǎng)狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環(huán)。示指及小指各有一條固有伸肌腱，均位于指總伸肌腱的尺側(cè)。在牚指關(guān)節(jié)背面，肌腱擴(kuò)展成膜狀，稱為腱帽。兩側(cè)接受來(lái)自骨間�。飩�(cè)還有蚓狀肌)的纖維，腱帽有保持伸肌腱不向兩側(cè)脫位的作用。緊靠掌指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)，從腱帽的深面分出一些纖維止于近節(jié)指骨的基部。在近節(jié)指骨，伸腱分成三股繼續(xù)向前，即中央和兩側(cè)束。中央束止于中節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，骨間肌、蚓狀肌參與構(gòu)成中央束及兩側(cè)束，所以手內(nèi)肌能伸指間關(guān)節(jié)。側(cè)束有纖維與中央束聯(lián)系，使手指屈曲時(shí)兩條側(cè)束不會(huì)向牚側(cè)滑脫，在中節(jié)指骨中遠(yuǎn)側(cè)，兩條側(cè)束逐漸匯世一條，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，兩束間有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄，與指骨骨膜僅隔一層疏松網(wǎng)狀組織，長(zhǎng)期固定、炎癥、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動(dòng)。
拇指有拇長(zhǎng)伸肌及拇短伸肌，分別附麗于遠(yuǎn)節(jié)指骨及近節(jié)指骨的基部，分別伸拇指指間關(guān)節(jié)及牚指關(guān)節(jié)。
3、手內(nèi)肌 包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚(yú)際肌。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收，背側(cè)骨間肌使手指外展。骨間肌與蚓狀肌協(xié)同能屈曲牚指關(guān)節(jié)，伸展指間關(guān)節(jié)。大魚(yú)際包括（由淺入深)拇指短展肌、拇指屈肌、拇指對(duì)牚肌及拇內(nèi)收肌。小魚(yú)際肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指對(duì)牚肌。
4、腕管與腕橫韌帶 腕骨在牚部形成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上。韌帶的尺側(cè)附麗于豆?fàn)罟羌般^狀骨的鉤部，橈側(cè)附麗于大多角峭和舟骨結(jié)節(jié)，形成一個(gè)骨性纖維管道，叫腕管。管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)。正常時(shí)屈肌腱有薄的滑膜包繞，正中神經(jīng)在管的淺層偏橈側(cè)，緊貼韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔，若腕管內(nèi)因滑膜水腫、增生等而壓力增高，正中神經(jīng)易受韌帶壓迫而產(chǎn)生癥狀，稱為腕管綜合癥。
（三)血管
手部供血主要來(lái)自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及牚骨間動(dòng)脈。尺動(dòng)脈終支與橈動(dòng)脈淺支構(gòu)成牚淺弓，位于掌腱膜下、屈肌腱淺面。相繼發(fā)出指總動(dòng)脈及指固有動(dòng)脈，是手指的主要供血來(lái)源。橈動(dòng)脈終支從手背動(dòng)脈穿過(guò)1、2牚骨間隙，進(jìn)入手牚與尺動(dòng)脈牚深支形成牚深弓，位于屈肌腱 下，骨間肌淺面，發(fā)出細(xì)小牚收動(dòng)脈與指總動(dòng)脈吻合，參與手指供血。深、淺弓之間通過(guò)終末分支及牚心動(dòng)脈等而相互交通。橈動(dòng)脈穿過(guò)掌骨間隙后，發(fā)出拇主要?jiǎng)用}，供應(yīng)拇指，示指的橈側(cè)指動(dòng)脈常由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出。橈動(dòng)脈在進(jìn)入掌骨間隙前，發(fā)出第一掌骨背動(dòng)脈共同供應(yīng)虎口及示指背面皮膚，是示指背側(cè)以瓣的軸心動(dòng)脈。橈動(dòng)脈在腕背部發(fā)出腕北支，與尺動(dòng)脈腕背支及掌側(cè)骨間動(dòng)脈背側(cè)支組成腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)，發(fā)出掌背動(dòng)脈，供手指背側(cè)循環(huán)。手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動(dòng)脈伴行，回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網(wǎng)。手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手)指再造的主要血液回流通道。
（四)神經(jīng)
手部主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺(jué)。
正中神經(jīng)在腕上發(fā)出一掌皮支，支配手掌橈側(cè)及大魚(yú)際部感覺(jué)，主干在掌長(zhǎng)肌深面進(jìn)入腕管，剛出腕橫韌帶就分出大魚(yú)際肌支，支配在魚(yú)際諸�。磧�(nèi)收肌除外，拇短屈肌深頭偶爾由尺神經(jīng)支配)。正中神經(jīng)出腕管后，相繼發(fā)出感覺(jué)支配橈側(cè)三個(gè)半手指。
尺神經(jīng)在腕上分出一感覺(jué)支到手背，支配背面尺側(cè)兩個(gè)半手指。主干在豆?fàn)罟堑臉飩?cè)進(jìn)入尺神經(jīng)管。在管內(nèi)分成淺支和深支。淺支靠橈側(cè)，主要是感覺(jué)支，支配掌短肌、手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)。深支是運(yùn)動(dòng)支，與尺動(dòng)脈伴行，穿過(guò)小魚(yú)際進(jìn)入 手掌，在屈指肌腱的深面，骨間肌的淺面與掌深弓伴行，沿途發(fā)出肌支，支配小魚(yú)際肌、骨間肌及3、4蚓狀肌，最后支配拇內(nèi)收肌，偶爾支配拇短屈肌的深頭。在腕部尺神經(jīng)干內(nèi)，深淺支有5-6厘米的自然分束，在腕部吻合神經(jīng)時(shí)，可按自然分束，m.quanxiangyun.cn分別吻合感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)支。
手部感覺(jué)的神經(jīng)支配有較多變異。拇指掌關(guān)節(jié)背側(cè)及大魚(yú)際一部分偶可由肌皮神經(jīng)終支支配。
�。ㄎ�)骨關(guān)節(jié)及韌帶
橈腕關(guān)節(jié)由橈骨、舟狀骨、月?tīng)罴〖叭擒浌潜P構(gòu)成，尺骨不直接參加，橈腕關(guān)節(jié)是個(gè)球窩關(guān)節(jié)，能作多軸運(yùn)動(dòng)。
腕掌關(guān)節(jié)中以拇指的最重要，由大多角骨與第一掌骨基部構(gòu)成，是鞍形關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較松弛，可作拇指屈、伸、內(nèi)收和外展，是拇指對(duì)掌一外展運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)。
掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨基部構(gòu)成。拇指的掌骨頭較扁，動(dòng)度不及其它掌指關(guān)節(jié)大。每個(gè)掌指關(guān)節(jié)由側(cè)副韌帶及掌側(cè)韌帶加強(qiáng)。兩側(cè)的側(cè)副韌帶由近背側(cè)斜向遠(yuǎn)掌m.quanxiangyun.cn/hushi/側(cè)走行。關(guān)節(jié)屈指曲時(shí)韌帶繃緊，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，伸直時(shí)韌帶松弛。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限，故手部外傷時(shí)應(yīng)屈曲位固定。指間關(guān)節(jié)只作屈伸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)也有副韌帶加強(qiáng)。結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相同。掌指關(guān)節(jié)是手指運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，伸直位或過(guò)伸位強(qiáng)直時(shí)，雖指間關(guān)節(jié)屈伸正常，也難以與拇指捏握，功能嚴(yán)重受限。若能屈曲到35°-45°則可發(fā)揮指間關(guān)節(jié)作用，手功能大改善。
二、開(kāi)放性手部損傷的處理
（一)初期外科處理
初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早期徹清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛，注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥物。
1、麻醉 手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。
2、清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物，去除失去活力的組織，使 污染傷口變成清潔傷口（不是無(wú)菌傷口)以預(yù)防感染，具體方法同總論創(chuàng)傷章。但強(qiáng)度：
�、乓J(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡(jiǎn)單，卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。
�、茟�(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、循環(huán)豐富，清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。
�、窃谟杏�(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí)，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計(jì)損傷程度及范圍，必要時(shí)松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等)的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃。
3、處理?yè)p傷的組織 平時(shí)手外傷，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：
�、殴�、關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后克氏針交叉固定（。長(zhǎng)斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定。縫合開(kāi)放的關(guān)節(jié)囊。
⑵修復(fù)肌腱、神經(jīng)。
⑶一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大，可不修復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。
4、閉合傷口 閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，才能保護(hù)外露的深部組織，阻止細(xì)菌入侵，防止感染。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，手部閉合傷口時(shí)限一般可處長(zhǎng)至受傷后12小時(shí)，但也不是固定不變的，可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法：
�、胖苯涌p合 皮膚沒(méi)有缺損或缺損很少，可刊接縫合，但切忌勉強(qiáng)縫合。對(duì)跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣 縮。
�、朴坞x植皮 皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的組織床，骨質(zhì)、肌腱沒(méi)有裸露，可進(jìn)行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋，再行植皮，一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。
�、瞧ぐ旮采w 骨質(zhì)、肌腱有較大裸露，常需皮瓣覆蓋。
�、倬植科ぐ� 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣（、魚(yú)際皮瓣等手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背側(cè)皮瓣或示指背側(cè)帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣覆蓋。
�、卩徶钙ぐ晔怯孟噜徥直硞�(cè)的皮膚形成皮瓣，常用于覆蓋指端或指腹的缺損。
�、圻h(yuǎn)位皮瓣 大面積裸露則需大面積的遠(yuǎn)位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。由于顯微外科的迅速發(fā)展，近十年來(lái)不斷設(shè)計(jì)出各種游離皮瓣，為手部創(chuàng)面提供更多的選擇。比較適用于手部的有前臂皮瓣，隱動(dòng)脈皮瓣，上臂內(nèi)外側(cè)皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等，可根據(jù)具體情況選用。
5、包扎固定：手部損傷包扎固定很重要。骨關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后應(yīng)包扎固定在功能位。肌腱神經(jīng)損傷復(fù)后應(yīng)包扎固定于無(wú)張力位。
第二節(jié) 斷肢（指)再植
一、歷史與現(xiàn)狀
斷肢再植的基礎(chǔ)研究是從60年代初開(kāi)始的。1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術(shù)，在當(dāng)時(shí)被稱為人類醫(yī)學(xué)史上的奇跡。60年代后期，技術(shù)操作更為精細(xì)的斷拽再植又獲得成功。經(jīng)過(guò)二十多年的努力，斷肢、斷指再植術(shù)在國(guó)內(nèi)處外得以廣泛開(kāi)展，成活率不斷提高，一般可達(dá)85%以上。因內(nèi)一些醫(yī)院的成活率達(dá)到90%以上，處于世界領(lǐng)先地位。目前的研究重點(diǎn)，是在繼續(xù)提高再植成活率的同時(shí)，如何爭(zhēng)取良好的功能恢復(fù)。因?yàn)閿嘀皵嘀冈僦驳哪康模窃谕炀葌麊T生命的前提下，不僅僅是要讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復(fù)功能，發(fā)揮應(yīng)有的作用。要達(dá)到這一目的并非容易，因?yàn)閿嘀�、斷指再植是一�?xiàng)復(fù)雜精細(xì)的技術(shù)操作，術(shù)者應(yīng)具備全面、扎實(shí)的理論知識(shí)，并熟練掌握各項(xiàng)基本操作技術(shù)和顯策外科技術(shù)。臨床上常見(jiàn)因某些技術(shù)原因造成再植失敗，或雖再植肢體成活但功能不佳，甚至成為累贅。
在開(kāi)展斷肢、斷指再植的基礎(chǔ)上，顯微外科技術(shù)得到不斷發(fā)展，新手術(shù)、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。1965年國(guó)外采用拇趾游離移植術(shù)重建缺損拇指獲得成功。次年上海華山醫(yī)院首創(chuàng)第二足趾游離移植重建拇指術(shù)。各種類型的帶血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關(guān)節(jié)移植、神經(jīng)移植、顯微淋巴吻俁等手術(shù)方法也逐漸發(fā)展，并取得了良好的效果。近年在開(kāi)展單組織移植的基礎(chǔ)上，對(duì)一些復(fù)雜病例還開(kāi)展了在同一供區(qū)部位取多種組織的復(fù)合組織移植，和在不同供區(qū)部位取多種組織的組合組織移植，以達(dá)到修復(fù)受區(qū)缺失的組織，重建功能與外形的目的。目前，顯微外科技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科的各個(gè)領(lǐng)域。
二、斷肢再植的適應(yīng)癥與禁忌癥
（一)傷員全身情況能否耐受手術(shù)。斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時(shí)，既要注意局部情況，更要有全局觀點(diǎn)，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術(shù)。對(duì)一些創(chuàng)傷重，全身情況一時(shí)難以糾正的病例，應(yīng)放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導(dǎo)致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復(fù)功能。
（二)局部條件。再植的目的是為了恢復(fù)肢體的功能，絕非單純?yōu)榱舜婊睢Ｒ虼艘髷嚯x肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內(nèi)離斷無(wú)法修復(fù)，即使血管接通肢體成活，也不能恢復(fù)功能，反成累贅，喪失再植的實(shí)際意義，因此不能再植。對(duì)大腿離斷的病例，目前絕大多數(shù)專家均認(rèn)為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質(zhì)，引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。另外，由于離斷平面高，傷情很重，多數(shù)傷員全身情況差，難以耐受再植手術(shù)，且神經(jīng)修復(fù)效果較差，成活后的功能不理想。
（三)再植的時(shí)限與環(huán)境溫度。肢體離斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因缺氧等原因，細(xì)胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復(fù)，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對(duì)缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過(guò)程中產(chǎn)生大量毒素，吸收入血后可引起嚴(yán)重中毒，甚至死亡。因此，時(shí)間因素是重要的。在考慮時(shí)間因素的同時(shí)，應(yīng)把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內(nèi)。當(dāng)肢體離斷后，組織細(xì)胞并非立即死亡，仍能依靠組織內(nèi)殘存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行微弱的新陳代謝。環(huán)境溫度愈高，組織細(xì)胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時(shí)間就愈短。相反，環(huán)境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時(shí)間就相應(yīng)延長(zhǎng)。另外，還應(yīng)考慮到肢體斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血時(shí)間較短；離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時(shí)間較長(zhǎng)。總之，目前還沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)的再植時(shí)間限度，應(yīng)根據(jù)具體情況，將各種影響因素綜合起來(lái)，作出正確的判斷。過(guò)去有人提出“超過(guò)6小時(shí)以上就不能再植”的觀點(diǎn)，經(jīng)實(shí)踐證明是錯(cuò)誤的。有許多再植成功的病例，都超過(guò)了6小時(shí)。對(duì)經(jīng)過(guò)低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時(shí)間指征可以適當(dāng)放寬，但也不能沒(méi)有限度。缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織已發(fā)生較明顯的變性壞死的肢體，強(qiáng)行再植可以危及生命，應(yīng)視為禁忌。
（四)技術(shù)條件 應(yīng)有經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練，具備豐富的專業(yè)知識(shí)和熟練的操作技巧的人才以及必需的設(shè)備條件，方能實(shí)施再植手術(shù)。否則應(yīng)迅速后送到有條件的醫(yī)院，避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無(wú)功能恢復(fù)等問(wèn)題。
三、斷肢再植技術(shù)
（一)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉
1、糾正休克 除一般準(zhǔn)備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應(yīng)立即糾正，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)，待血壓正常時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。如不完全糾正休克就進(jìn)行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2、麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時(shí)麻醉作用，必要時(shí)可重復(fù)注射。如用布比卡因可獲得更長(zhǎng)的麻醉時(shí)間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
（二)清創(chuàng)術(shù)
做好完善和徹底的清創(chuàng)術(shù)預(yù)防感染，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴(yán)格。如損傷污染不嚴(yán)重，傷后6小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長(zhǎng)度二者是矛盾的統(tǒng)一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應(yīng)過(guò)多的去除可成活的組織，造成肢體過(guò)短，影響功能。
清創(chuàng)時(shí)對(duì)各種組織的處理：
1、皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應(yīng)根據(jù)傷情，撕脫或挫傷的皮膚應(yīng)完全切除。
2、肌肉、肌腱 嚴(yán)重?fù)p傷的肌肉應(yīng)予切除。肌腱較堅(jiān)韌，多數(shù)為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對(duì)不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應(yīng)多切除一些，以預(yù)防術(shù)后粘連。
3、神經(jīng) 修復(fù)神經(jīng)是恢復(fù)肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，以免影響對(duì)端吻合。神經(jīng)一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時(shí)再?zèng)Q定去除多少。對(duì)挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷，觀察恢復(fù)或二期處理。
4、血管 在斷肢的平面，根據(jù)解剖，找出擬吻合的動(dòng)、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時(shí)再作進(jìn)一步清創(chuàng)，用小動(dòng)脈夾夾住斷裂端或細(xì)線結(jié)扎、止血并作為標(biāo)志。
（三)斷肢灌注
清創(chuàng)后再對(duì)斷離肢體進(jìn)行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1、沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現(xiàn)象。
2、擴(kuò)大痙攣關(guān)閉和小血管和毛細(xì)血管網(wǎng)，恢復(fù)毛細(xì)血管的虹吸作用。
3、用肝素血灌注，可提供斷肢營(yíng)養(yǎng)，延長(zhǎng)離體組織生存時(shí)間。
4、可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時(shí)，灌注后凹陷的指（趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當(dāng)。
（四)骨關(guān)節(jié)的處理
1、縮短骨端 主要目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復(fù)。去除多少應(yīng)根據(jù)組織傷情決定。但至少要達(dá)到神經(jīng)及肌腱能對(duì)端吻合，以及縫合皮膚時(shí)沒(méi)有張力。
2、骨折固定 固定骨折時(shí)盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合較快。
（1)前臂尺橈骨骨折宜用誘鋼針（釘)作髓內(nèi)固定。
（2)斷腕 腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后成橈骨融合于腕功能位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動(dòng)功能。
（3)遠(yuǎn)側(cè)斷掌 一般有掌骨頭骨折，應(yīng)盡可能保留關(guān)節(jié)面，修整骨端后，用克氏針暫時(shí)固定示指及小指近節(jié)指骨于相對(duì)掌骨，以恢復(fù)手的支架。2-3周后拔去克氏針以恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，切不可融合掌指關(guān)節(jié)。
（4)小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細(xì)的髓內(nèi)釘分別從內(nèi)外踝處打入脛腓骨，固定骨折。
（五)縫合肌腱。根據(jù)遠(yuǎn)近側(cè)肌腱的長(zhǎng)度，適當(dāng)修整殘端，并有意識(shí)地使其長(zhǎng)短有參差不齊，使縫合處不在一平面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復(fù)。
在前臂、腕部和掌部斷離，準(zhǔn)確地和較完善地縫合相對(duì)應(yīng)的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。
肌腱縫合方法 由于時(shí)間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡(jiǎn)單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號(hào)絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。
（六)修復(fù)神經(jīng) 神經(jīng)的恢復(fù)極為重要，是關(guān)系到再植肢體有無(wú)良好功能的問(wèn)題，因此要強(qiáng)調(diào)在初期手術(shù)中妥善地修復(fù)。如神經(jīng)長(zhǎng)度不夠，可適當(dāng)游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達(dá)到對(duì)端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對(duì)端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。
（七)動(dòng)脈和靜脈的修復(fù) 作好血管修復(fù)是肢體能否成活的關(guān)鍵。
1、首先應(yīng)作好血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應(yīng)切除。血管修復(fù)固然以對(duì)端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應(yīng)完全去除病變部分，不應(yīng)姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過(guò)大，可采用自體靜脈移植，效果良好。
2、移植靜脈的管徑問(wèn)題 宜根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應(yīng)取用上部大隱靜脈，用生理鹽水?dāng)U張至需要的管徑。
由于靜脈瓣向心開(kāi)放，注意移植于動(dòng)脈時(shí)要倒置，移植于靜脈時(shí)要順置，不要弄錯(cuò)。
3、縫合方法 如修復(fù)的血管管徑較大（2mm以上)，可采用二或三褥式定點(diǎn)連續(xù)縫合法。褥式定點(diǎn)只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對(duì)合較好。對(duì)管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動(dòng)脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。
4、縫合材料 可用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合材料。通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，用頭發(fā)縫合2mm以上管徑的四肢血管，創(chuàng)傷和反應(yīng)很小，操作方便。
5、修復(fù)動(dòng)、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動(dòng)脈供血，由數(shù)條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應(yīng)盡可能修復(fù)較多的靜脈。有時(shí)斷肢可修復(fù)的靜脈較少，為了保持相對(duì)的平衡，防止斷肢嚴(yán)重腫脹，在保證遠(yuǎn)側(cè)有足夠動(dòng)脈血液供給條件下，可只縫合一條動(dòng)脈。
修復(fù)血管時(shí)，血管腔內(nèi)不時(shí)用少量肝素溶液沖洗。
6、松放動(dòng)脈夾時(shí)間 修復(fù)動(dòng)脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動(dòng)脈后，不等修復(fù)靜脈就立即松放動(dòng)脈夾，雖然暫時(shí)斷肢變?yōu)榧t潤(rùn)，得到循環(huán)，但因沒(méi)有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動(dòng)脈阻力漸大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修復(fù)一條動(dòng)脈二條靜脈后松放小動(dòng)脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復(fù)其它靜脈和另一條動(dòng)脈。腕部以上，尺、橈動(dòng)脈有一條動(dòng)脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠(yuǎn)側(cè)，血管徑小，應(yīng)盡量吻合指總動(dòng)脈及手背靜脈后同時(shí)松放動(dòng)脈夾。循環(huán)恢復(fù)后，及時(shí)縫合好的小血管容易因騷動(dòng)和暴露而痙攣、栓塞。
修復(fù)血管完畢松動(dòng)動(dòng)脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應(yīng)認(rèn)真檢查血管吻合處情況及斷肢遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)的恢復(fù)情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布經(jīng)壓即可；如漏血較多，應(yīng)補(bǔ)縫1～2針。如有血栓，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)重新吻合或作靜脈移植。
7、血管痙攣的處理 如血管痙攣而無(wú)栓塞或斷裂，可用小動(dòng)脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴(kuò)張，即可克服。在動(dòng)脈斷端痙攣時(shí)，可用小動(dòng)脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴(kuò)張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯。
（八)縫合皮膚 血管修復(fù)成功后，應(yīng)盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應(yīng)用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強(qiáng)縫合，以免影響肢體循環(huán)。
（九)引流及外固定 由于傷情嚴(yán)重，傷口污染，滲出物多，應(yīng)在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48~72小時(shí)更換敷料，拔除引流條。
（十)術(shù)后處理
1、密切觀察全身情況。注意有無(wú)中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理情況。
2、肢體位置應(yīng)稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3~4度以上，常表明有部分動(dòng)脈梗阻，應(yīng)立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22-25℃。如室溫過(guò)低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3、切開(kāi)腫脹皮膚減張問(wèn)題 應(yīng)盡量避免切開(kāi)，注意預(yù)防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴(yán)重，有些紫紺而循環(huán)尚好時(shí)，可考慮切開(kāi)減張。
4、功能活動(dòng) 術(shù)后2-3周拔出臨時(shí)固定鋼針，練習(xí)手指、掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，6周后在遠(yuǎn)側(cè)斷掌應(yīng)去除外固定，不斷練習(xí)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。并適當(dāng)練習(xí)腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。小腿或足斷肢，應(yīng)注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。
5、抗凝劑的應(yīng)用 修復(fù)血管時(shí)局部應(yīng)用肝素，要認(rèn)真過(guò)細(xì)地完善地修復(fù)血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。
6、再次手術(shù)和功能鍛煉 再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，局部制動(dòng)，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復(fù)較差，應(yīng)考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強(qiáng)活動(dòng)，往往能改進(jìn)肢體功能。
在掌指關(guān)節(jié)僵硬，影響手的握拳功能時(shí)，應(yīng)早期活動(dòng)防止僵硬；如已發(fā)生，可切除部分關(guān)節(jié)中分離粘連，及時(shí)活動(dòng)。
如神經(jīng)未修復(fù)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)后，應(yīng)探查縫合。如缺損過(guò)大，對(duì)粗大神經(jīng)移植效果不佳，但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大，不能修復(fù)時(shí)可考慮利用一條移植修復(fù)另一條，如以尺神經(jīng)殘段修復(fù)正中神經(jīng)，腓總神經(jīng)殘段修復(fù)脛神經(jīng)。
斷肢再植后，手內(nèi)肌往往恢復(fù)不佳，如大魚(yú)際有未恢復(fù)不能對(duì)掌，可作拇指對(duì)掌成形術(shù)。
骨折延遲連接與不連接，應(yīng)及時(shí)處理，進(jìn)行手術(shù)植骨及內(nèi)固定，以利肢體功能恢復(fù)。應(yīng)該認(rèn)真做好隨訪工作，指導(dǎo)傷員長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，不斷改進(jìn)肢體功能。
總之，對(duì)斷肢再植工作，應(yīng)在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術(shù)的順序和方法，必需過(guò)細(xì)地做好清創(chuàng)術(shù)。處理好骨與關(guān)節(jié)損傷，修復(fù)肌肉、肌腱等軟組織，對(duì)端吻合神經(jīng)，修復(fù)好動(dòng)脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時(shí)植皮消除創(chuàng)面。做好術(shù)后治療，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，直到傷員恢復(fù)健康，肢體恢復(fù)功能。
