第三節(jié) 異位妊娠
一、概念
1．定義：受精卵在宮腔以外的部位著床，習稱宮外孕。
2．臨床特點：停經(jīng)，腹痛，陰道出血，甚者暈厥與休克，盆腔包塊。
3．中醫(yī)病名：與妊娠腹痛，少腹血瘀，癥瘕等病證相關。
4．分類：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠。
二、病因病理
1．西醫(yī)病因病理
⑴病因：輸卵管炎癥，輸卵管手術史，輸卵管發(fā)育不良或功能異常，輔助生殖技術，宮內(nèi)節(jié)育器，其他。
⑵病理：輸卵管妊娠流產(chǎn)——多發(fā)生于輸卵管壺腹部
輸卵管妊娠破裂——多發(fā)生于輸卵管峽部
陳舊性宮外孕
繼發(fā)性腹腔妊娠
2．中醫(yī)病因病機
虛——氣虛血瘀→孕卵運行遲緩或阻滯→胎孕于宮外
實——氣滯血瘀→沖任不暢，胞脈瘀阻→胎孕于宮外
相關臟腑——脾、腎、肝、胞脈、胞絡
三、診斷要點
1．癥狀：停經(jīng)，腹痛，陰道出血，暈厥與休克，盆腔包塊。
2．體征：貧血貌，甚則面色蒼白、脈快而細弱、血壓下降；下腹有明顯壓痛及反跳痛，以患側為甚；婦檢：陰道后穹窿飽滿，有觸痛；宮頸舉痛或搖擺痛明顯；子宮稍大而軟，或子宮有漂浮感；子宮一側或其后方可觸及腫塊，觸痛明顯。
3．實驗室及其他檢查：血HCG、B超、陰道后穹隆穿刺（適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者)，子宮內(nèi)膜病理檢查（較少用)、腹腔鏡等檢查有助于臨床診斷。
四、鑒別診斷
注意與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒別。
五、治療
治療原則——一般早期未破裂型，血β-HCG＜2000 U/L；無明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；患者要求保留生育能力者——保守治療。
破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克)、無生育要求者——手術治療。
1．西醫(yī)治療
⑴藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)、要求保存生育能力的年輕患者（甲氨蝶呤全身或局部給藥)。
⑵手術治療：適應征：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；②診斷不明確者；③血β-HCG值高或附件包塊大者；④期待療法或藥物治療禁忌癥者；⑤隨診不可靠者。
根治手術——適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。
保守性手術——適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。
腹腔鏡手術——治療異位妊娠的主要方法。
⑶期待療法：無須手術和藥物治療，適用于①腹痛輕，出血少；②隨診可靠；③血β-HCG值低于1000U/L，并持續(xù)下降；④無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；⑤附件包塊＜3cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。
2．中醫(yī)治療
| 證型 | 證候 | 治法 | 方藥 | |
| 未破損型 | 停經(jīng)史，可有早孕反應，或有陰道淋漓出血，一側下腹隱痛，盆腔檢查一側附件可有軟性包塊，有觸痛；尿妊娠試驗多為陽性，B超檢查附件有囊性塊物，或宮內(nèi)無妊娠囊、宮外有妊娠囊；脈弦滑。 | 活血化形，消癥殺胚 | 宮外孕Ⅱ號方 | |
| 已破損型 | 休克型 | 有停經(jīng)史，或早孕反應，出現(xiàn)突發(fā)性下腹劇痛，拒按，面色蒼白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、惡心、嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，煩躁不安；脈微欲絕或細數(shù)無力 | 回陽救脫，活血祛瘀 | 生脈散合宮外孕Ⅰ號方 |
| 不穩(wěn)定型 | 腹痛拒按，但逐漸減輕；或有少量陰道出血，色暗褐，血壓較平會計資格穩(wěn)，盆腔檢查，可觸及到子宮一側有界線不清之包塊；脈細緩。 | 活血祛瘀 | 宮外孕1號方加味 | |
| 包塊型 | 輸卵管妊娠破裂時間已久，盆腔內(nèi)形成血腫中國衛(wèi)生人才網(wǎng)，腹痛減輕或逐漸消失；可有下腹墜脹，或便意感，陰道出血逐漸停止，盆腔檢查可觸及不規(guī)則包塊，與周圍組織粘連；脈細澀 | 活血化瘀，消癥散結 |
難點提示：
1．異位妊娠的治療包括非手術治療和手術治療，治療的方法取決于異位妊娠的類型及發(fā)病程度。非手術治療：可采取中西醫(yī)保守治療。一般早期未破裂型，血β-HCG＜2000U/L；無明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；患者要求保留生育能力者，可選擇保守治療。手術治療：破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克)、無生育要求者則選擇手術治療。
