上次課給少陰病開了頭，少陰病變牽涉到手足少陰，心腎和腎經(jīng)。由于少陰心是主火的，腎是主水的，而少陰腎又是人體元陰元陽之根本，所以病變牽涉到心腎的時候，常常牽涉到人體的根本之氣的動搖。所以少陰病從總體來說，它是一組心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱為主的證候。
少陰病的分類：少陰病主要證候是少陰臟證，當(dāng)素體少陰陽虛陰盛時，邪氣從陰化寒，就容易出現(xiàn)少陰寒化證，當(dāng)素體少陰陰虛陽亢時，邪氣從陽化熱，就容易出現(xiàn)少陰熱化證。少陰病主要證候，就有寒化與熱化兩類不同。上次課談到少陰病，以“脈微細(xì)，但欲寐”為其提綱，脈微主陽虛，脈細(xì)主陰虛，這樣的脈象，體現(xiàn)了少陰病陰陽俱虛，而又以腎陽虛衰為主，這樣一個病變的本質(zhì)。所謂“但欲寐”，就是精神萎靡不振，嚴(yán)重的病人精神不振，意識朦朧，對周圍的反應(yīng)能力下降，似睡非睡，似醒非醒。這樣一個精神狀態(tài)，正提示了人體陰精陽氣不足，精神失養(yǎng)。
少陰病寒化證，它的主要臨床特征是“ 自利而渴，小便清長”。這個自利，強調(diào)大便的特 征是下利清谷，完谷不化。它的病機是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)�？诳�，提示少陰陽虛，氣化失司，津液不化。小便白就是小便清長，提示少陰陽虛，陽不制水，陽不攝陰。這是以真陽虛衰為主的少陰寒化證。
也有不是以正虛為主，而以邪盛、寒盛為主少陰寒化證。原文283條，“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。” 少陰病應(yīng)當(dāng)脈微細(xì)，這里出現(xiàn)陰陽俱緊。我們說對于少陰陽衰陰盛來說，有的以正虛為主，正虛為主的證候，它應(yīng)當(dāng)是脈微細(xì)，但欲寐,自利而渴，小便白。還有一種情況是以寒盛為主，這叫寒盛傷陽，盡管你身體較強，強壯的小伙子在-20℃,-30℃,-40℃的地區(qū)，又遇到雪崩，把你埋了半截，你琢磨琢磨，你少陰陽氣再旺，這陰寒邪氣也太盛了，造成你手腳冰涼，全身僵硬，這是寒盛傷陽的證候，是以邪氣盛為主。所以它的脈像不是脈微細(xì)，而是脈陰陽俱緊。陰陽俱緊的脈象見于太陽病和少陰病，當(dāng)寒邪傷表的時候，因為寒是陰邪，寒是主收引的，寒邪傷表就容易使肌膚的筋脈拘攣，這時候脈摸上去，寸關(guān)尺三部脈都緊，寒傷太陽之表，脈陰陽俱緊，是陰陽俱浮緊，寒傷少陰之里，脈陰陽俱緊，是陰陽俱沉緊。所以太陽病和少陰病都有陰陽俱緊的脈象，浮緊的屬太陽，沉緊的屬少陰。為什么不是脈微細(xì)？因為這是寒盛傷陽，而不是真陽衰微。
寒盛傷陽，陽不攝陰，就出現(xiàn)了“反汗出”，為什么用反字？這是和太陽寒傷表陽相比較而言的，寒盛傷陽氣，如果是傷表陽的話，就會寒邪閉表，不汗出，反汗出是寒邪傷里陽，陽不攝陰，所以汗出，由此判斷亡陽也，亡者，傷也�！�傷寒論》中的亡陽和后世所說的亡陽概念是不一樣的。這里的亡陽，亡者，傷也，失也。亡陽就是傷陽，這是寒盛傷了陽氣，不是正虛為主。此屬少陰，這個也屬于少陰，當(dāng)然屬少陰，因為是寒邪傷了少陰的陽氣；法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利，理應(yīng)當(dāng)會出現(xiàn)咽痛，這是寒傷少陰之經(jīng)，少陰的經(jīng)脈循行喉嚨加舌本。當(dāng)寒邪傷少陰經(jīng)脈時，經(jīng)脈拘攣，就出現(xiàn)咽喉的疼痛。
寒邪傷太陽經(jīng)脈時，就出現(xiàn)頭項強痛。
寒邪傷陽明經(jīng)脈時，就出現(xiàn)額頭疼痛。
寒邪傷少陽經(jīng)脈時，就出現(xiàn)偏頭痛。
寒邪傷少陰經(jīng)脈時，就出現(xiàn)咽喉疼痛。
而復(fù)吐利，這是寒傷少陰之臟，少陰腎陽被寒邪所傷，不能溫暖脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，于是出現(xiàn)寒邪上逆之嘔吐，寒邪下迫的下利。
這種寒盛傷陽，和真正少陰陽衰陰盛，有什么本質(zhì)上的不同？寒盛傷陽是以邪盛為主，一旦通過治療，陽氣恢復(fù)，祛除寒邪外出，預(yù)后很好。就像我們在-30℃的環(huán)境下，出現(xiàn)四肢冰涼，肢體僵硬，只要心跳沒有停止，放到溫暖的房間，經(jīng)過緊急救治，人一樣可以活得很好。所以寒盛傷陽病情，預(yù)后比較好。而對真陽衰微的少陰病，病情就比較重了，因為人體的陽氣，真陽大衰，生機已經(jīng)接近泯滅，所以對真陽衰微的證候，我們不可等閑視之。對于寒盛傷陽的證候，它的預(yù)后，相對來說，是比較好的。
我們在講太陰病的時候，“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”，那是以脾陽虛，脾氣虛為主，運化失司，升降紊亂，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注的一個證候。那是以正虛為主。我們在講太陰病的時候，還提到一個“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰者當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩不利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。(278)”。這個太陰病為什么它可以自愈呢？那是以邪盛為主，不是以正虛為主。而太陰提綱癥，273條太陰病，太陰臟虛寒證，以正虛為主，它就自利益甚，如果不去治療，它就會發(fā)展到脾腎兩虛，最后發(fā)展到真正的少陰病。所以在《傷寒論》三陰病中，要注意判斷它的預(yù)后的話，看它是正虛為主，還是邪盛為主？正虛為主的預(yù)后較差，邪盛為主的預(yù)后較好。甚至邪盛為主的，還可以自愈。[10:32]
下面我們看少陰病的治療禁忌。285條，286條，這兩條不是我們學(xué)習(xí)的重點，我們大體解釋一下。285條，“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。285條，這是寒化證還是熱化證？脈細(xì)一般主陰傷，脈沉主病在里，脈數(shù)主有熱，那完全可以把它看成是一個陰虛有熱的少陰熱化證，少陰熱化病在里，當(dāng)然不可以發(fā)汗，發(fā)汗是治療表證的。也有的注家說，脈沉主陽虛，陽氣虛鼓動無力，脈就沉伏不出，脈細(xì)主陰虛，陰陽兩虛了，脈數(shù)是正虛之后，一個虛性的代償，這個數(shù)不主熱。像我們在太陽病篇所學(xué)的，“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。(21)"，這個脈促，就是脈快，它是胸陽不振，心陽不足，奮力祛邪的一種虛性的興奮代償。如果照這樣解釋，那這病人又可是一個少陰寒化證，少陰寒化證也是病在里，那也不可以發(fā)汗。這兩個觀點，我覺得都可以并存，無論是熱化還是寒化，都應(yīng)當(dāng)禁汗。
286條，“少陰病，脈微”，這沒什么爭議，絕對是真陽衰微，鼓動無力的脈像�！�不可發(fā)汗，亡陽故也；尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”仲景也說，亡陽故也，因為脈微提示了人體的陽氣已傷，陽已虛，尺脈弱澀者，這是在陽虛的基礎(chǔ)上，伴有陰虛，弱是陽虛，澀是陰血不足，陰陽兩虛，復(fù)不可下，又不可以瀉下，那當(dāng)然啦，陰陽兩虛，你還瀉下，那這大夫你應(yīng)該拆掉他執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格。陰陽兩虛，當(dāng)然不能瀉下。
前面學(xué)的這五條，可以看成是張仲景為少陰病所寫的概說，下面我們就具體的來談，少陰病的證治。我們剛才說，心是火臟，腎是水臟，腎又內(nèi)藏元陰元陽，當(dāng)病人素體陽虛而陰盛的時候，外邪就容易從陰化寒，而出現(xiàn)少陰的寒化證。我們先談少陰寒化證的證治。少陰寒化證，證候比較多，首先是陽衰陰盛證，講義收錄的陽衰陰盛證的原文太少，所以我這里把傷寒論中，涉及到少陰陽衰陰盛證的全部癥狀，給大家做一個歸納，然后我們再看原文。
| 全身表現(xiàn) | 畏寒，踡臥，你一走進病房，你就看見病人鉆在背窩里，蓋很多的被子，手腳都踡臥在北被窩里，當(dāng)你走到病床前，你發(fā)現(xiàn)他腦門上冒冷汗，冷汗自出，隨后你摸脈，一摸手腳冰涼，手足厥冷，你說：你的手怎么這樣涼？他說：我不僅手腳涼，我還四肢疼呢！這是第一組癥狀。造成這組癥狀的病機是什么．？腎陽虛衰，肌膚四末失溫，為什么有冷汗自出？陽不攝陰，腎陽虛衰，肌膚四末失溫，就會出現(xiàn)畏寒，踡臥，四肢厥冷；腎陽虛衰，陽不攝陰，就會出現(xiàn)冷汗自出。 |
|---|---|
| 消化系統(tǒng) | “下利清谷，完谷不化”瀉下不消化的食物，它的病機是什么？腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)。 |
| 泌尿系統(tǒng) | “小便清長″，這是陽不攝陰的表現(xiàn)，或者小便少，小便不利，這是腎陽虛衰，氣化失司的表現(xiàn)；因為人體的水液代謝，要靠陽氣的溫煦和推動，當(dāng)腎陽虛衰的時候，溫煦和推動的功能失調(diào)，于是人體的水液代謝失調(diào)，廢水不能及時的通過代謝排出體外，就出現(xiàn)小便不利，小便少。同樣都是腎陽虛衰，在臨床癥狀上，發(fā)生了相反的兩種變化，一種情況，小便清長，小便白，一種情況，小便不利，小便少。 |
| 精神癥狀 | 但欲寐。它的病機，是陰經(jīng)陽氣虛衰，精神失養(yǎng)。你不是說腎陽虛衰嗎？怎么又涉及到陰精呢？因為陰陽是互根的，當(dāng)真陽衰微的時候，人體的陰精有不能化生，所以我們才說少陰病是陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主。我們所說的陰陽俱衰的陰，不是指陰寒邪氣，而是指人體的真陰，人體的陰精。陽氣虛衰以后，它不能化生真陰，不能化生陰精，于是乎也就導(dǎo)致了陰陽兩衰，陰精陽氣虛衰，精神失養(yǎng)，就出現(xiàn)了精神萎靡不振，這個人對周圍的反應(yīng)能力低下，這樣一個精神狀態(tài)。 |
| 脈象 | 少陰陽虛，最輕的是脈沉，陽氣虛，不能夠溫通四周，陽氣郁在體內(nèi)，所以最輕的是脈沉。其次是脈微細(xì)，再重的是脈微欲絕，最重的是脈沉伏不出，或者說脈不出，摸不到脈。這是陽氣虛，鼓動無力的表現(xiàn)。 |
通過上述的全身的癥狀，消化系統(tǒng)的癥狀，泌尿系統(tǒng)的癥狀，精神癥狀和這樣的特殊的脈象，我們就把它叫做少陰陽衰陰盛證。這種證候怎么治療？治用四逆湯，回陽救逆。不是陽氣衰嗎？我用四逆湯來回陽，就是讓陽氣回來。手腳發(fā)涼，在《傷寒論》中叫厥逆。你不是有手腳發(fā)涼嗎？我就用四逆湯來溫陽，祛寒，救就是治的意思，來治療這種厥逆，所以把它叫回陽救逆。四逆湯，因為它有干姜、附子、甘草，它可以治療四肢厥逆，因此就把它叫四逆湯。這是少陰寒化中的第一個證候，叫陽衰陰盛證。
第二個證候，是陰盛格陽證。陰盛格陽證的臨床表現(xiàn)，是在少陰陽衰陰盛證的基礎(chǔ)上，加上身熱，反不惡寒。上述的癥狀全具備，那個癥狀沒有了呢？畏寒蜷臥沒有了。因為他身熱反不惡寒，所以畏寒蜷臥沒有了。其他的，“冷汗自出，四肢厥冷，下利清谷，完谷不化，或者小便清長，或者小便不利，但欲寐，脈微欲絕，這些證候都存在。這個身熱，是陰盛于內(nèi)，格陽于外的表現(xiàn)。陽氣是什么？陽氣是有熱能的，能放出熱量的細(xì)微的物質(zhì)，當(dāng)陰寒邪氣盛于內(nèi)，而把人體的陽氣格于體表時候，相對來說，在體表的陽氣密度就比較大，既然體表的陽氣密度比較大，所以就會出現(xiàn)身熱，這種身熱，甚至有時候可以用體溫表測得到體溫。大家也許還記得，我們在講太陽病篇的時候，曾經(jīng)提過，“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也； (11) ”這句話講的就是陰盛格陽證。在治療上，用通脈四逆湯。破陰回陽，交通內(nèi)外，陰還太盛，所以要破陰，陽氣衰亡，所以要回陽。陰盛于內(nèi)，格陽于外，陰陽不協(xié)調(diào)，陰陽相阻隔，所以要交通內(nèi)外。通脈四逆湯的藥物組成，和四逆湯的藥物組成是一樣的，也是干姜，生附子，和甘草，只不過它把干姜，生附子的量加大了。
少陰寒化的第三個證候，是陰盛戴陽證。 臨床表現(xiàn)是在陽衰陰盛這一類的基礎(chǔ)上，加一個“其人面色赤。這是陰盛于內(nèi)，戴陽于上的表現(xiàn)。這種面色赤，他是兩個顴骨，人體面部的至高點，(不算鼻子)，主要是在兩個顴骨出現(xiàn)一種浮紅，就像喝醉酒的樣子。面紅如妝，就像抹了一層化妝用的顏料一樣，它和陽明經(jīng)脈受邪，陽明經(jīng)氣被郁的緣緣面赤相比較，那種緣緣面赤從里到外都紅，而這種陰盛戴陽的面赤是一種浮紅。你再結(jié)合全身的癥狀，這是陽明經(jīng)熱的緣緣面赤，還是陰盛戴陽的其人面赤，那就容易區(qū)別了。這種證候，用白通湯治療。破陰回陽，交通上下。
關(guān)于少陰寒化證中的三個證候，陽衰陰盛證、陰盛格陽證、陰盛戴陽證，它的主要臨床表現(xiàn)，病機，治法和用方就談完了。
現(xiàn)在看《傷寒論》中少陰病篇的原文。喊我們剛才講的結(jié)合起來，砍我們講的能不能夠包括原文里所講的內(nèi)容。
講義 164頁，原文323條，“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。” (323) 這個少陰證，講到了脈沉，就是少陰腎陽輕度的虛衰，還沒有發(fā)展到脈微細(xì)，脈微欲絕，或脈沉伏不出的嚴(yán)重程度，這只是少陰陽虛的一個苗頭，也沒有發(fā)展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷臥的嚴(yán)重程度。盡管如此，仲景還是要急溫之。要積極的救治。這叫見微知著，防患于未然。為什么呢？少陰病是心腎陰陽俱衰，而又以腎陽虛衰為主的，具有全身性正氣衰弱的證候，這個病見到苗頭就要積極的救治，如果等它少陰證的全部癥狀都出現(xiàn)了，人體的正氣已經(jīng)衰亡了，再救治就要困難得多。所以只要見到少陰腎陽虛的苗頭，脈沉，這叫見微知著，防患于未然。那就急溫之，所以后世醫(yī)家總結(jié)，少陰病要急溫，陽明病要急下的時候，有這樣一句話，“少陰急溫如救溺然，陽明急下如救焚然”。少陰病，見到陽虛的苗頭，就要積極主動的救治，及時的去用溫法，就好像救被水淹的人一樣。你看到一個人掉到水里，他不會游泳，你不能等回去拿游泳衣再救人。古人用這句話，非常形象的比喻，陽明燥熱內(nèi)盛，容易下灼肝腎之陰，清瀉陽明就像救火一樣，要迅速、果斷、要積極、要超前。而少陰陽衰，真陽m.quanxiangyun.cn/yaoshi/衰微，治療少陰陽虛的證候，也要積極的，及時的去治療。
四逆湯，甘草二兩、干姜一兩半、附子一枚，生用，去皮，破八片，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。這方子是兩次治療量，那一次甘草用了15克，干姜12克，附子一枚自然環(huán)境下生長的，是20克左右，一次量也就是才10克，用的是生附子。
在《傷寒論》中凡是干姜和附子同用的方子，都是用生附子。什么情況用生附子？什么情況用炮附子？在回陽救逆的情況下用生附子，在溫里散寒的情況下用炮 附子，這是我們講它的適應(yīng)證，在藥物配伍上，凡是干姜和附子同用的方子，這個附子一定是用生附子。有附子而沒有干姜的方子，那用的附子就是炮附子。比方說太陽病篇的真武湯，真武湯是芍姜苓術(shù)附，它用的是生姜，非干姜，所以它附子用的是炮附子。不過只有一個例外，大家要記住，厥陰病篇的烏梅丸，烏梅丸內(nèi)既有干姜又有附子，但是附子是炮附子 ，這是例外。
再說一次，《傷寒論》中凡是干姜+附子,附子用的都是生附子，只有烏梅丸例外， 它是干姜+炮附子。
324條，是四逆湯的另一適應(yīng)證，“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。” 這里所說的證候，不是真正的少陰病，而是少陰病的類似證�！秱摗分邪涯承┎≈愃谱C也用該病來命名。為什么說是少陰病的類似證？因為它有手腳發(fā)涼，有欲吐不吐。上次課談的282條，“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。” 有欲吐不吐�，F(xiàn)在324條也有欲吐不吐，還有手足寒，手腳發(fā)涼，所以說是類似于少陰病之一個證候。 有時候一個類證，仲景也用這個證候來命名， 類似于少陰病，他也用少陰病來命名。
現(xiàn)在分析原文“ 飲食入口則吐”，讓我們想到兩種情況：
(1)胃熱。前面說過，”隨吃隨吐謂 之熱，朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”，所以飲食入口則吐可能是胃熱。
(2)有形邪氣之阻滯：因為胃里堵著東西，所以吃下去，它不能受納，馬上吐出來。
現(xiàn)在告訴結(jié)論是胃熱或有形邪氣之阻滯？下面的癥狀提示為有形邪氣之阻滯，而且仲景也說，此“胸中實”。這是第一組癥狀，“飲食入口則吐”。
平�！�心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐”，這是指平常，溫溫就是慍慍，講義上注得很好，溫同慍，音運，心中自己覺得郁悶不舒服。這是有形邪氣阻滯胸中氣機的表現(xiàn)。因為有氣機的郁悶，正氣就想祛邪外出，就想吐；但是實邪阻遏，氣機不暢，正氣又無力祛邪外出，所以他吐不出來。這就是平�？傆X得心口，心下郁悶，想吐又吐不出來。
"始得之，手足寒"，剛開始得的時候，就有手腳發(fā)涼，這個手腳發(fā)涼，不是陽虛四末失溫，而是痰阻胸陽，陽氣不能外達。脈弦主飲、主痰，后世的弦脈就有主痰主飲一說。脈遲主陽虛有寒，《傷寒論》中脈遲，可以主陰血虛，也可以主陽虛，在這里主陽虛有寒。仲景怎么認(rèn)為這個證候的病機呢？“胸中有實”。我們在講陽明病的胃家實的時候，講到這個實的概念，從《傷寒論》中用“實”字的詞例來看，凡是有有形病理產(chǎn)物的，仲景都用實，結(jié)胸熱實，寒實結(jié)胸，三承氣湯的適應(yīng)證，提到“此為實”，熱入血室提到“刺期門，隨其實而取之”等等。這里用了實字，那就提示了這是胸中膈上有有形邪氣的阻滯，什么邪氣呢？痰濁邪氣。有痰濁邪氣的阻滯。因為這是痰濁阻在胸中膈上，在治療時應(yīng)當(dāng)因勢利導(dǎo)，所以不能下，胸中膈上用吐的方法，這敬叫因勢利導(dǎo)，當(dāng)吐之。在這沒說用什么方子，應(yīng)當(dāng)是“當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。用瓜蒂散來催吐。關(guān)于瓜蒂散，我們在太陽病的類證時談到過，在這里就不多提了。這一條主要想描述的是下面的一段話。講四逆湯的另外一個適應(yīng)證。
"若膈上有寒飲"，因為我們前面講的瓜蒂散證，是治療膈上有痰濁，后面講的是有寒飲，這個寒飲犯胃，可以見到干嘔，這個寒飲，它和有形的痰濁邪氣不同，它這是飲氣，也就是水氣是飲氣，這是少陰陽虛，氣化失司，寒飲之氣上逆的一種表現(xiàn)，少陰陽虛，氣化失司m.quanxiangyun.cn/kuaiji/，沒有溫化的機能，所以寒飲內(nèi)生，寒飲之氣上逆，就出現(xiàn)了干嘔。這種情況你用溫通的方法就可以了，“干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之"用溫的方法，"宜四逆湯。"胸中膈上有寒飲的時候，可以用四逆湯來溫，也可以用理中湯來溫，也可以用吳茱萸湯來溫，后面我們會陸陸續(xù)續(xù)的提到。那主要看，造成胸中膈上有寒飲內(nèi)留的，是脾陽虛？還是腎陽虛呢？還是胃中陽氣不足呢？因為無論是胃陽，還是脾陽，還是腎陽的不足，都可以導(dǎo)致水飲邪氣的內(nèi)留，也都可以導(dǎo)致胸中膈上有寒飲之氣的上逆，那你結(jié)合其他癥狀，然后決定判斷是胃陽的問題，還是脾陽的問題，還是腎陽的問題，然后分別選取吳茱萸湯、四逆湯、理中湯來治療。關(guān)于理中湯治療寒飲的問題，吳茱萸湯治療寒飲的問題，我們在后面將會提到。那時候再和這324條四逆湯的適應(yīng)湯之一(溫化胸中膈上寒飲)來進行鑒別。
學(xué)了這兩條，我們知道四逆湯的適應(yīng)證之一，是少陰寒化的陽衰陰盛證之二，它可以溫化由腎陽虛所造成的胸中膈上寒飲。但對于少陰陽衰陰盛證的總體的表現(xiàn)，這兩條不能解決，所以我才在黑板上給大家作了歸納和總結(jié)。
下面我們看通脈四逆湯證。也就是陰盛戴陽證。 講義165頁最后一行，“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒。其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。(317) ”
“少陰病，下利清谷，里寒外熱"，這里寒外熱是這一條的病機所在，里有真寒，外有假熱，也就是陰盛格陽，里有真寒的表現(xiàn)是什么？下利清谷是一個，手足厥逆是一個，脈微欲絕是一個。這不是我們剛才都談到過了嗎？這是陽衰陰盛證的基本臨床表現(xiàn)，它們的病機我們就不用再談了�！�身反不惡寒”，這就我們剛才所說的陰盛格陽以后，出現(xiàn)了身熱反不惡寒，這里沒說身熱呀，你怎么給它加了個身熱，只說身反不惡寒，因為前面有一個里寒外熱，把這個外熱和身反不惡寒結(jié)合起來，這就是身熱反不惡寒。因陰寒盛于內(nèi)，把虛陽格于體表的表現(xiàn)，“其人面色赤”，是在陰盛戴陽證中，經(jīng)常伴有戴陽。陰盛戴陽證中，經(jīng)常伴有戴陽。或腹痛，或干嘔，或咽痛，這個腹痛和咽痛，腹部和咽喉部都是足少陽腎經(jīng)所通過的部位，足少陽腎經(jīng)從足走腹，足少陽腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，這是由于腎陽虛衰，陰寒凝滯于經(jīng)脈，于是出現(xiàn)腹痛和咽痛。腎陽虛衰，寒邪上逆犯胃，所以出現(xiàn)了干嘔�！�或利止脈不出者”，這樣一個下利清谷的證候，下利停止了，如果脈由脈微欲絕恢復(fù)到了正常脈象，那我們知道，這是陽氣恢復(fù)，下利自止，現(xiàn)在下利停止了，脈卻摸不到了，這是怎么回事？這是下利傷陰，利無可利。真陰的耗竭。到最后，真陰耗竭，沒有東西可拉了，腸道沒內(nèi)容物了。死人是不拉肚子的吧？所以利止脈不出，不是病好了，而是利無可利，下利沒東西可拉了，他當(dāng)然不拉了。通脈四逆湯主之。用通脈四逆湯來治療。
通脈四逆湯是破陰回陽、通達內(nèi)外的一張方子。你看藥物組成，甘草二兩，附子大者一枚，剛才我們談的四逆湯，附子一枚，沒說大，干姜三兩，(四逆湯是干姜一兩半)，因此通脈四逆湯就是四逆湯加重生附子和干姜的用量。干姜三兩后面有強人可四兩，強人我們以前解釋過了，是指身高比較高，體重比較重的人。你不能解釋為正氣強盛的人。正氣強盛的人怎么還得少陰病呀！更不能解釋成綠林強盜，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。上述的量，也是兩次的治療量，其脈即出者愈，吃完藥以后，脈恢復(fù)了，病就好了。面色赤者，加蔥九莖，這就是說，兼有戴陽的，那要加蔥白九根。我想漢代的蔥白，不像我們今天山東大蔥，山東大蔥一棵就有二三斤重，加上九根的話，那人是受不了的。我們應(yīng)當(dāng)是比較細(xì)一點的蔥白。用大蔥在這里干什么？ 通達陽氣，交通上下。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩，腹中痛，那是寒凝，腎經(jīng)經(jīng)脈拘孿，所以要加芍藥養(yǎng)血柔筋，緩急止痛；嘔者，加生姜二兩。這不明顯的是溫胃散寒，降逆止嘔嗎？咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩，我們說咽痛是寒傷少陰經(jīng)脈，少陰經(jīng)循喉嚨，挾舌本，所以這時候加一個桔梗，來開喉痹、治咽痛；利止，脈不出者，去桔梗，加人參二兩，利止脈不出是真陰耗傷，我們在前面說，漢代的人參和今天的人參是不同的，它養(yǎng)陰的作法很好，既然是真陰耗傷，在者里加人參，就和白虎加人參湯中加人參的目的是一樣，是養(yǎng)真陰的。病皆與方相應(yīng)者，乃服之。使方藥的加減，和臨床的實際證候一一對應(yīng)，這才給他用。
《傷寒論》中有七個方子后面附有加減：小青龍湯、小柴胡湯、通脈四逆湯、四逆散、真武湯、理中湯，再加枳實梔子豉湯。其中前六個方子的加減比較重要，能夠看到仲景在什么情況下加什么藥，在什么情況下去什么藥，這樣的用藥規(guī)律。如果有時間，我們下去自己學(xué)一學(xué)，這些方子后面的加減。
這節(jié)課，我們談了陽衰陰盛證和陰盛格陽證。下堂課，具體的來談陰盛格陽證的原文。
