前兩次課談到治療少陽(yáng)病的主方小柴胡湯，小柴胡湯是柴胡劑的牽頭的方子，它有和樞機(jī)、解郁結(jié)、行氣機(jī)、暢三焦、化痰濁的作用，是和解劑中和解少陽(yáng)半表半里的基礎(chǔ)方，小柴胡湯攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，它溫而不燥，寒而不凝，而且我們?cè)谥v少陽(yáng)概說(shuō)的時(shí)候曾經(jīng)談到，膽腑氣機(jī)調(diào)暢，陽(yáng)明胃可以降濁，太陰脾可以升清，三焦氣機(jī)通達(dá)，水升火降，氣通津布，太陽(yáng)表氣就可以調(diào)和。所以凡是表里寒熱虛實(shí)，氣血津液各種病證，都可以用小柴胡湯加減使用。熱病用它可以解熱，郁證用它可以解郁；配合補(bǔ)藥，可以扶正袪邪；配合血分藥，可以行氣而活血；配合生津藥，可以解熱而生津；配合利水藥，可以行氣以利水；配合助陽(yáng)的藥，可以調(diào)氣以通陽(yáng)；配合袪寒的藥，可以行氣以袪寒；配合養(yǎng)陰的藥呢，又可以行氣以育陰。
上次課我說(shuō)過(guò)，只要加減得當(dāng)，不管表里寒熱虛實(shí)，還是男女老少，各種病證可以是左右逢源，左宜右有。就《傷寒論》來(lái)說(shuō)，小柴胡湯的適應(yīng)證除了治療少陽(yáng)膽腑、少陽(yáng)經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利的證候以外，還可以治療少陽(yáng)兼有太陽(yáng)的不和，可以治療少陽(yáng)兼有陽(yáng)明的郁熱，或者兼有陽(yáng)明的不大便，也可以治療三陽(yáng)同病，還可以治療陽(yáng)微結(jié)等等。由于小柴胡湯這張方子它的適應(yīng)證，我們?cè)诤竺娴囊恍┢吕镞�會(huì)涉及到，所以我們?cè)谶@里不再作更多的總結(jié)和復(fù)習(xí)。
關(guān)于柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個(gè)方子合在一起，把劑量減少的一張合方。從《傷寒論》的原文來(lái)看，它治療太陽(yáng)表證又兼有少陽(yáng)不和，太陽(yáng)表證也不重，少陽(yáng)不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候，把桂枝湯和小柴胡湯合起來(lái)，減少劑量，來(lái)治療這種證候�？墒俏覀�?cè)趯W(xué)小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)，說(shuō)傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具，這樣一個(gè)少陽(yáng)和太陽(yáng)同病的證候，專用小柴胡湯不就可以了嗎？為什么要小柴胡湯和桂枝湯合起來(lái)用呢？最主要的是它有一個(gè)支節(jié)煩疼的癥狀，支節(jié)煩疼就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，煩猶劇也，上次課提到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，四肢劇痛的原因，這是一個(gè)什么證候呢？這個(gè)證候不見(jiàn)于太陽(yáng)表證而見(jiàn)于太陰中風(fēng)。在太陰病篇有太陰中風(fēng)，四肢煩疼。這個(gè)證候如果正氣恢復(fù)、邪氣衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的話，在太陰病篇，是用桂枝湯來(lái)治療的。正由于柴胡桂枝湯適應(yīng)證的這條條文中雖然說(shuō)是太陽(yáng)和少陽(yáng)兩證都輕，但是它有一個(gè)四肢劇烈疼痛的這種太陰中風(fēng)的臨床表現(xiàn)，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽(yáng)郁熱、解肌袪風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏絡(luò)止痛的效果。
臨床上柴胡桂枝湯主要用于哪些方面呢？它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時(shí)候，治療整個(gè)消化系統(tǒng)的病，小柴胡湯不是治療整個(gè)消化系統(tǒng)的病嗎？整個(gè)消化系統(tǒng)的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統(tǒng)的病變用小柴胡湯，如果又伴有四肢關(guān)節(jié)肌肉的疼痛的這種證候，比方說(shuō)兼有痹證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療痹證又伴有肝氣郁結(jié)的，比方說(shuō)治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這種痹證，或者甚至痛風(fēng)又兼有氣郁的，也可以用柴胡桂枝湯。
上次課還提到用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說(shuō)經(jīng)常見(jiàn)到老年婦女情緒不穩(wěn)定的時(shí)候見(jiàn)到全身竄痛，可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑郁癥，可以用柴胡桂枝湯加減應(yīng)用。另外還有報(bào)導(dǎo)用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱、怕冷、乏力，甚至是肢節(jié)酸疼，四肢關(guān)節(jié)酸疼。
這個(gè)病我只遇到過(guò)兩例，第一例病人，我是無(wú)意識(shí)的用了柴胡桂枝湯，因?yàn)樗忻黠@的氣機(jī)郁結(jié)的情況，而肚子、腹部皮下一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，她又有一陣?yán)湟魂嚐岬纳訇?yáng)病的表現(xiàn)，又有四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。那個(gè)時(shí)候我不認(rèn)識(shí)這個(gè)病，她也沒(méi)有到西醫(yī)的醫(yī)院做具體的診斷。給她治療之后，發(fā)燒退了，四肢關(guān)節(jié)疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。后來(lái)我就請(qǐng)教一個(gè)西醫(yī)大夫，他說(shuō)這很可能就是一個(gè)脂膜炎。我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個(gè)病人，他是西醫(yī)明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。
除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過(guò)不安腿綜合癥。不安腿綜合癥這個(gè)證候，我們前面曾經(jīng)提到過(guò)在講芍藥甘草湯的時(shí)候，這種病人是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒(méi)地方待，沒(méi)有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中方把它叫做不安腿綜合癥，也有人把它叫做不寧腿綜合癥。如果是辨證為陰血不足、筋脈失養(yǎng)的，你可以用芍藥甘草湯，如果又有輕度的陽(yáng)氣不足，或者陽(yáng)氣不能通達(dá)的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽(yáng)氣不能通達(dá)，血虛失養(yǎng)，又有肝氣郁結(jié)的，你就可以用柴胡桂枝湯。我觀察到的不安腿綜合癥的病人常常見(jiàn)于年輕的女性，沒(méi)干什么活，腿就是酸懶疼痛，怎么待著都不合適。我用過(guò)芍藥甘草湯，用過(guò)桂枝湯，用過(guò)柴胡桂枝湯，主要根據(jù)辨證情況來(lái)用都有一定的效果。這個(gè)病過(guò)上一個(gè)階段，它容易反復(fù)，反復(fù)你再用這些方子還是有一定的效果。關(guān)于柴胡桂枝湯，就介紹這么多。
少陽(yáng)病的第三個(gè)方子是大柴胡湯證，學(xué)習(xí)大柴胡湯的適應(yīng)證，我想換一種方法，先看方解，再看它的適應(yīng)證。
大柴胡湯是由什么藥物組成？講義145 頁(yè)，柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗，這就是小柴胡湯去掉了人參和甘草，把兩個(gè)補(bǔ)氣的藥去掉了，它加了芍藥，加了枳實(shí)四枚。在方子里面沒(méi)有說(shuō)大黃，實(shí)際上大柴胡湯這張方子應(yīng)當(dāng)是有大黃的。這就是說(shuō)，原書(shū)它就是這樣，但是其他地方的大柴胡湯都是有大黃的，但是《翻刻宋版《傷寒論》》在這地方，宋版原書(shū)就沒(méi)有大黃，所以后面有一句話說(shuō)，“一方，加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯”。既然是叫大柴胡湯證，它一定要用大黃。大黃和枳實(shí)是半個(gè)承氣湯，或者說(shuō)是半個(gè)大承氣湯吧，再加芒硝和厚樸，這不就是大承氣湯嗎？加芍藥，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，所以從方藥組成來(lái)看，它以小柴胡湯為基礎(chǔ)，它肯定有和解少陽(yáng)的作用，它又加了半個(gè)大承氣湯，那它肯定有清泄陽(yáng)明的效果，因此大柴胡湯和第一個(gè)適應(yīng)證就是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)。
這樣的條文在《傷寒論》中，哪一條是呢？一個(gè)是104條，147頁(yè)，“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱。”胸脅滿，這是少陽(yáng)經(jīng)氣不利；嘔吐是膽熱犯胃；這顯然是少陽(yáng)經(jīng)腑受邪、經(jīng)氣不利的證候表現(xiàn)，經(jīng)腑同病。日晡所發(fā)潮熱這是典型的陽(yáng)明里實(shí)證的熱型，我們?cè)陉?yáng)明病篇不是有那么一句話嗎，“其熱不潮，未可與承氣湯”嗎，所以有潮熱這是典型的陽(yáng)明里實(shí)證的熱型，這就是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，如果要用大柴胡湯來(lái)和解少陽(yáng)、清泄陽(yáng)明的話，還需要有一個(gè)癥狀，那就是大便秘結(jié)，大便不通。所以這104 條的前半條“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”，再加上不大便，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，我想大家沒(méi)有疑義吧。
“胸脅滿而嘔”肯定是少陽(yáng)病，“日晡所發(fā)潮熱”肯定是陽(yáng)明病，再加上一個(gè)不大便，如果再結(jié)合我們前面所講的那個(gè)陽(yáng)明病不大便那一條，兼有少陽(yáng)不和，舌上白苔者用小柴胡湯，如果結(jié)合那條來(lái)看的話，我們給這個(gè)證候再補(bǔ)充一個(gè)癥狀，就是舌苔黃燥。好，四個(gè)癥狀：胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，不大便，舌苔黃燥，這就是大柴胡湯的適應(yīng)證。
非常遺憾的是，這樣一個(gè)大柴胡湯的適應(yīng)證，別的醫(yī)生用過(guò)辛熱的瀉下劑，用過(guò)瀉下劑以后，大便通了，病人有輕度的下利，可是邪熱沒(méi)有去，這個(gè)時(shí)候就不再用大柴胡湯了，而用柴胡加芒硝湯，關(guān)于柴胡加芒硝湯的適應(yīng)證，下面講104 條的時(shí)候具體再講�，F(xiàn)在要說(shuō)的，104條的前半條，這個(gè)病最開(kāi)始的階段是一個(gè)大柴胡湯的適應(yīng)證，是指的少陽(yáng)不和，兼有陽(yáng)明里實(shí)。
還有一個(gè)是74頁(yè)的136條，倒數(shù)第5行，“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。”這里是用大柴胡湯證和大結(jié)胸證相鑒別的。這個(gè)熱結(jié)在里，我們講這一條的時(shí)候，已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，是熱結(jié)在陽(yáng)明，復(fù)往來(lái)寒熱，這顯然是少陽(yáng)經(jīng)有寒邪，正邪交爭(zhēng)，互有進(jìn)退，才出現(xiàn)了往來(lái)寒熱，因此這里的證候也是一個(gè)少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，當(dāng)然要用大柴胡湯來(lái)治療了。所以《傷寒論》中大柴胡湯的適應(yīng)證之一是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)，見(jiàn)于104條，見(jiàn)于136條。
大柴胡湯的適應(yīng)證之二是少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證這個(gè)名詞，我們的教材并沒(méi)有提出來(lái)過(guò)，見(jiàn)于103條，請(qǐng)看講義的145 頁(yè)，“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。”這一段是講這個(gè)病人的一個(gè)簡(jiǎn)單的病史。
所謂“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日”也就是說(shuō)一個(gè)太陽(yáng)病，邪氣已經(jīng)離開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)十多天了，醫(yī)生反而用了兩三次的瀉下的方法，又過(guò)了四五天，病程雖然拖得很長(zhǎng)，但是，如果柴胡湯證仍然存在的話，有是證就用是方，你還可以繼續(xù)給他用小柴胡湯，這個(gè)就沒(méi)有什么問(wèn)題了。下面就講，病情發(fā)生了新的變化，“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。”這個(gè)時(shí)候，就不是用小柴胡湯能夠解決的問(wèn)題了，“與大柴胡湯下之則愈”。不少人認(rèn)為這里的“嘔不止，心下急”和“郁郁微煩”是少陽(yáng)兼有陽(yáng)明里實(shí)。就“嘔不止”這個(gè)癥狀來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為是少陽(yáng)病小柴胡湯證，“心煩喜嘔”，喜嘔這個(gè)癥狀的加重，它不是陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床特征。我們?cè)谥v陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候，陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？有沒(méi)有？陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中有嘔吐嗎？沒(méi)有吧！不僅沒(méi)有，還有一句話說(shuō)，陽(yáng)明病，其人嘔多，不可下，所以嘔吐這個(gè)證候，不僅不是陽(yáng)明病本證，而且在陽(yáng)明病的過(guò)程中見(jiàn)到嘔吐的，你還應(yīng)當(dāng)禁用承氣湯瀉下，所以你不能把嘔不止當(dāng)成陽(yáng)明病，那絕不是陽(yáng)明病的臨床表現(xiàn)。“心下急”是陽(yáng)明病嗎？陽(yáng)明病的三個(gè)承氣湯證，腹部的實(shí)證表現(xiàn)是腹?jié)M，腹脹滿，腹大滿不通，繞臍痛、腹?jié)M痛，哪一個(gè)提到心下了呢？都沒(méi)有。所以陽(yáng)明腑實(shí)證的病位在腹部，不在心下。陽(yáng)明腑實(shí)證的病位不僅不在心下，而且還有一條說(shuō)“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可下”，還記得吧？所以絕對(duì)不能把心下急，也就是心下拘急疼痛的這個(gè)癥狀當(dāng)作陽(yáng)明腑實(shí)證。心下急這個(gè)癥狀，應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯適應(yīng)證的那個(gè)心下支結(jié)的這個(gè)癥狀的加重。我們講柴胡桂枝湯適應(yīng)證的時(shí)候不是有一個(gè)心下支結(jié)嗎，你看146 條，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”，就是胃脘部有一種支撐的、結(jié)滯的感覺(jué)。心下拘急疼痛應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯證心下支結(jié)，這個(gè)癥狀的加重。所以“嘔不止，心下急”，從病位來(lái)說(shuō)，沒(méi)有離開(kāi)少陽(yáng)，“嘔不止”是喜嘔的加重，心下拘急疼痛不能忍受是心下支結(jié)的加重，病位沒(méi)有離開(kāi)少陽(yáng)，顯然也沒(méi)有入陽(yáng)明，那么為什么癥狀加重了呢，這是由于少陽(yáng)膽熱傷津，津傷化燥，因躁成實(shí)。這個(gè)話似曾相識(shí)，邪熱與膽腑精汁相合而形成少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。陽(yáng)明胃腸屬于六腑之一，少陽(yáng)膽腑也屬于六腑之一。邪在陽(yáng)明，因熱傷津，津傷化燥，熱和陽(yáng)明的糟粕相結(jié)，我們把它叫做陽(yáng)明腑實(shí)證。熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，那是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)，膽汁濃縮，這就形成了少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證。這個(gè)概念我們過(guò)去可能沒(méi)有聽(tīng)過(guò)，這基本上是我提出來(lái)的，這相當(dāng)于現(xiàn)在的什么病呢，就是我們今天見(jiàn)到的急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作，以致急性胰腺炎。大家想一想，急性膽囊炎也罷、膽道結(jié)石的急性發(fā)作也罷、急性胰腺炎也罷，你能把它診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證嗎？不能把它診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證。另外，這些證候都有一個(gè)特點(diǎn)，它的病變部位在心下而不在腹部，你看都是上腹部的疼痛，心下拘急疼痛而不能忍受，你看膽絞痛的病人，胰腺炎的病人，那病變的部位不都是在心下嗎？另外急性膽囊炎、膽道結(jié)石的急性發(fā)作和胰腺炎的病人不都有嘔吐不止嗎？都有嘔吐不止。所以這里所說(shuō)的嘔不止，心下急，病位不在陽(yáng)明而仍然在膽腑，只不過(guò)小柴胡湯的適應(yīng)證那是一個(gè)膽腑的郁熱證，而大柴胡湯的適應(yīng)證是一個(gè)膽腑的熱實(shí)證。陽(yáng)明有熱證，那就是白虎湯證、白虎加人參湯證，陽(yáng)明也有腑實(shí)證，那就是三承氣湯證，少陽(yáng)病有熱證，那就是小柴胡湯證。其實(shí)，少陽(yáng)病也應(yīng)當(dāng)有腑實(shí)證，膽也屬于六m.quanxiangyun.cn/hushi/腑之一。只不過(guò)我們以前的醫(yī)生沒(méi)有提出過(guò)少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證這個(gè)話，因?yàn)榇_實(shí)我們不能把心下急和嘔不止這兩個(gè)癥狀歸屬陽(yáng)明。所以我把它看成是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，叫做少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。
大柴胡湯用小柴胡湯來(lái)清解少陽(yáng)的熱，但畢竟是熱已經(jīng)和膽腑中的精汁相結(jié)而出現(xiàn)了實(shí)像，所以才加了大黃，加上枳實(shí)使膽腑的實(shí)熱邪氣通過(guò)腸道排出體外，你要給邪氣以出路啊，膽汁它就是排入腸道的啊，排入十二指腸的啊，所以膽腑的實(shí)熱邪氣也用大黃、枳實(shí)，通過(guò)消化道來(lái)排出體外。這種病你不用管它大便如何，它病不在陽(yáng)明，用芍藥顯然是養(yǎng)血柔筋，緩急止痛，來(lái)治療這種膽絞痛，治療胰腺炎的這種上腹痛。
至于這里的“郁郁微煩”，這是邪熱和膽腑的精汁相結(jié)，邪熱就內(nèi)收、內(nèi)斂、內(nèi)聚，因此通常情況下，他表現(xiàn)不了更多的煩。熱邪內(nèi)郁、內(nèi)聚，和膽腑的精汁相結(jié)，從表面現(xiàn)像來(lái)看，心煩的癥狀反而不太重了，所以他就郁郁微煩�！盀槲唇庖�，與大柴胡湯下之則愈”，下什么呢？不是下陽(yáng)明的里實(shí)，而是下少陽(yáng)膽腑的實(shí)熱邪氣。
少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證，第165 條講的還是這個(gè)問(wèn)題，第165 條講的還是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證。
打開(kāi)講義146 頁(yè)，看165 條，“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”首先一個(gè)外感病，有發(fā)熱，出了汗之后，發(fā)熱并沒(méi)有緩解。“心中痞硬”這是少陽(yáng)實(shí)熱邪氣郁結(jié)于膽腑的表現(xiàn)，嘔吐是膽熱犯胃，也就是我們剛才103 條的那個(gè)嘔不止，膽腑實(shí)火犯胃，胃氣上逆，必然嘔吐。這個(gè)下利是膽腑實(shí)火下迫腸道就出現(xiàn)了下利，你看急性膽囊炎的病人，膽道結(jié)石急性發(fā)的病人，沒(méi)有不嘔吐下利的，急性胰腺炎的病人也沒(méi)有不嘔吐下利的，所以這里描述的不是陽(yáng)明腑實(shí)證，而就是一個(gè)膽腑的熱證、膽腑的實(shí)證。這是大柴胡湯的第二個(gè)適應(yīng)證，治療膽腑熱實(shí)證。
大柴胡湯的第三個(gè)適應(yīng)證代承氣湯用以治療陽(yáng)明腑實(shí)證和雜病的腹?jié)M、雜病腹?jié)M之實(shí)證。大柴胡湯的這個(gè)適應(yīng)證不見(jiàn)于六經(jīng)病證篇，六經(jīng)病證篇里沒(méi)有，少陽(yáng)病篇里也沒(méi)有，而在什么地方呢，在我們《傷寒論》后八篇的那個(gè)“辨可下病脈證并治篇”里�！氨婵上虏∶}證并治篇”里頭說(shuō)“陽(yáng)明病同，發(fā)熱汗多者，急下之�！痹诹�(jīng)病證篇不是說(shuō)“宜大承氣湯”嗎，在“可下病脈證并治篇”說(shuō)“宜大柴胡湯”，“陽(yáng)明病，發(fā)汗汗多者，急下之，宜大柴胡湯”，“病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯”，這說(shuō)明什么，說(shuō)明大柴胡湯可以代替大承氣湯來(lái)用�！案�?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之”，在我們的陽(yáng)明病篇說(shuō)，“宜服大承氣湯”，可是在“可下病脈證并治篇”說(shuō)“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣、大柴胡湯�！彼晕覀�?cè)谂R床上不要光把大柴胡湯當(dāng)成治療少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)的一個(gè)方子，而且也可以想到它可以代替大承氣湯來(lái)用，還可以代替調(diào)胃承氣湯來(lái)用。在“辨可下病脈證并治篇”里頭原文在這里不再引用了，用它來(lái)代替調(diào)胃承氣湯，因?yàn)樗扔袨a熱導(dǎo)實(shí)的作用，又有宣通氣機(jī)的作用。
第四點(diǎn)，治療差后復(fù)發(fā)熱而脈沉實(shí)者。大病好了之后，由于種種原因造成病情的復(fù)發(fā)，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這個(gè)時(shí)候，仲景用了一個(gè)非常簡(jiǎn)單的方法來(lái)治療病后的復(fù)發(fā)熱。怎么簡(jiǎn)單呀？脈浮者，就用發(fā)汗的方法，脈沉實(shí)者，就用瀉下的方法，脈不浮不沉的，通通的用小柴胡湯。這個(gè)內(nèi)容我上次在講小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候已經(jīng)談到過(guò)，但是在六經(jīng)病證當(dāng)中，沒(méi)有提到發(fā)汗用什么方子，瀉下用什么方子，仍然是后八篇中的“辨可汗病脈并治篇”里頭說(shuō)病后復(fù)發(fā)熱，脈浮的，發(fā)汗用桂枝湯，在“辨可下病脈證并治篇”里頭說(shuō)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)的應(yīng)當(dāng)用下法，用什么方子呢？用大柴胡湯，不用承氣湯，而用大柴胡湯。大柴胡湯和樞機(jī)、解郁結(jié)、瀉里實(shí)，對(duì)病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實(shí)，兼有里實(shí)的，用大柴胡湯，既兼有小柴胡湯的解熱效果，又兼有承氣湯的瀉實(shí)作用，所以用大柴胡湯是非常合適的。
第五個(gè)，治熱厥屬于里熱實(shí)證者，這也不見(jiàn)于六經(jīng)病證篇，在六經(jīng)病證的厥陰病篇提到了熱厥，熱厥是什么證候呢？講太陽(yáng)病篇的“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)，所以熱厥，是陽(yáng)熱邪氣內(nèi)伏，陽(yáng)熱邪氣內(nèi)閉、內(nèi)郁，然后使陽(yáng)氣不能外達(dá)，于是乎表現(xiàn)了手腳發(fā)涼。一摸，手腳是涼的，這就是身大寒。可是，病人胸腹灼熱，舌紅口渴，便干尿赤，反不欲近衣，這就提示了是個(gè)真熱假寒證，這是個(gè)熱邪內(nèi)閉，熱邪內(nèi)伏，使陽(yáng)氣不能外達(dá)的的一個(gè)證候。這種證候，在厥陰病篇把它叫做熱厥，對(duì)于熱厥病的治療，如果里熱沒(méi)有成實(shí)的，用清法，用白虎湯。
講陽(yáng)明病篇的白虎湯適應(yīng)證時(shí)曾說(shuō)：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”，那就是熱厥，里熱沒(méi)有成實(shí)的，我們用清法，熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的，我們用哪個(gè)方子治療呢？大柴胡湯是最好的，因?yàn)榇蟛窈鷾粌H是瀉在里的實(shí)熱，而且還可以和樞機(jī)、暢氣機(jī)，解決熱邪內(nèi)閉內(nèi)郁，而使陽(yáng)氣內(nèi)郁不能外達(dá)這種氣機(jī)疏泄不利的問(wèn)題。
這是《傷寒論》的大柴胡湯的適應(yīng)證，因?yàn)橐院缶筒辉儆龅酱蟛窈鷾�，所以我就說(shuō)得多一些。這絕不是我們《傷寒論》講義教材中所列的簡(jiǎn)單的兩條能夠概括的問(wèn)題。學(xué)103 條要特別注意“嘔不止”不是陽(yáng)明病，“心下急”不是陽(yáng)明病。如果把嘔不止和心下拘急疼痛當(dāng)作陽(yáng)明病的話，我們對(duì)陽(yáng)明病的基本癥狀表現(xiàn)，對(duì)陽(yáng)明病的基本概念就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的混淆。特別注意陽(yáng)明病，其人嘔多，不可下；也特別注意陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可下，所以我們絕不能把嘔不止、心下拘急疼痛當(dāng)成陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)。學(xué)165 條時(shí)，注意到有一個(gè)“心中痞硬”，“心中痞硬”這個(gè)癥狀很容易使我們和我們以前所學(xué)過(guò)的心下痞的證候（相混淆)，這里又有嘔吐，又有下利，把這一條單獨(dú)列出來(lái)的話，你很可能會(huì)用瀉心湯。你看“心中痞硬，嘔吐而下利者”，讓你填空填原文的話，你很可能填半夏瀉心湯主之。我們題庫(kù)就有這樣的題啊，把這道題列出來(lái)，讓你去選擇，好多同學(xué)看都選用半夏瀉心湯來(lái)治療。這就需要我們把這個(gè)原文特別熟悉。“傷寒，發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”到此為止，在《傷寒論》中，一共10 個(gè)方子，10 個(gè)方證出現(xiàn)過(guò)心下痞，或者心中痞硬。我們回憶回憶，都是哪些方證。
首先是5 個(gè)瀉心湯證，那就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證，還有旋覆代赭湯證是以心下痞或者心下痞硬為主證的。除此之外，還有4 個(gè)方證，它們雖然不是以心下痞為主證，但是在它們的病程中都可能兼見(jiàn)心下痞，或者心下痞硬，或者心中痞硬，這4 個(gè)方證是什么呢？首先是桂枝人參湯證，那是一個(gè)里虛寒的下利又伴隨有表證的發(fā)熱，張仲景把它叫協(xié)熱而利。在桂枝人參湯證適應(yīng)證中出現(xiàn)的那個(gè)心下痞是由于脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕凝滯于中焦所造成的。這個(gè)不是桂枝人參湯適應(yīng)證的最主要的癥狀，最主要的癥狀是里虛寒的下利又兼有表證的發(fā)熱。另外在太陽(yáng)病篇類證學(xué)過(guò)十棗湯證，十棗湯的適應(yīng)證是水停胸脅，在《金匱要略》里叫做懸飲，由于水邪阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見(jiàn)心中痞硬，因此心中痞硬對(duì)于十棗湯來(lái)說(shuō)它也是個(gè)兼證，或者是或見(jiàn)證，也不是主證。在太陽(yáng)蓄水證提到過(guò)太陽(yáng)蓄水，下竅不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機(jī)，可以兼見(jiàn)心下痞。所以五苓散證中，可以出現(xiàn)心下痞。再有一個(gè)方證，現(xiàn)在學(xué)的大柴胡湯的適應(yīng)證，由于膽腑實(shí)熱邪氣阻滯，這個(gè)熱字前面一定要加個(gè)實(shí)，實(shí)熱邪氣阻滯膽腑氣機(jī)，就出現(xiàn)了心下氣機(jī)壅遏而見(jiàn)到心中痞硬。后面提到的這4 個(gè)方證，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，心下痞硬也罷，心中痞硬也罷，也不它們關(guān)鍵的癥狀，所以后面4 個(gè)方證沒(méi)有歸屬于心下痞的范圍來(lái)討論，這是應(yīng)當(dāng)提醒大家所注意的。
大柴胡湯在現(xiàn)代臨床上怎么用？首先，治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，對(duì)于膽囊結(jié)石排石效果比較差。對(duì)于膽道結(jié)石，尤其是膽道結(jié)石在急性發(fā)作的時(shí)候，像我上次曾經(jīng)給大家提到的寒戰(zhàn)高熱、膽絞痛、黃疸這三聯(lián)綜合癥周期性發(fā)作的時(shí)候，這叫夏科氏綜合癥，我用中文的話，是這兩個(gè)字。這是典型的膽道結(jié)石，它包括肝內(nèi)膽管的，膽管的，膽總管的結(jié)石，都叫膽道結(jié)石，這是膽道結(jié)石急性發(fā)作的一種表現(xiàn)。膽絞痛急性發(fā)作時(shí)，我們用大柴胡湯加芒硝、金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，四金湯，金錢草、海金砂、郁金、雞內(nèi)金，它有很好的治療效果。如果疼痛重的，膽絞痛重的，可以加元胡，加川棟子。不過(guò)川棟子我不太喜歡它，川棟子里頭有川棟子素，如果病人胃里有小的潰瘍，能夠引發(fā)胃痛，所以對(duì)于一些胃潰瘍的病人有胃痛，你想止痛，用元胡可以，千萬(wàn)不要用川棟子，用上川棟子他疼痛會(huì)加重。這里，膽絞痛雖然可以考慮用金鈴子散，就是元胡和川棟子，不是金鈴子散嗎，如果他有胃的毛病的話，川棟子這個(gè)藥慎用。蒲黃五靈脂也是一個(gè)止痛的小方，但是五靈脂這個(gè)藥，煮湯又臊又臭，而且五靈脂到底能起到多大的作用，我也表示懷疑，所以五靈脂我也不用，川棟子我也很少用，木通這個(gè)藥我現(xiàn)在也不用。
某個(gè)醫(yī)院有一個(gè)老大夫，他有個(gè)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為人的肝火常盛。你看北京市公共汽車上、大馬路上常有人吵架。北京人肝火常盛，要保健怎么辦呢？常吃龍膽瀉肝湯（丸)。結(jié)果北方好多藥廠生產(chǎn)的龍膽瀉肝湯（丸)，里頭用的都是關(guān)木通，關(guān)木通是馬兜鈴科的植物，結(jié)果長(zhǎng)期做保健品來(lái)吃，導(dǎo)致了腎功能的衰竭，這叫馬兜鈴酸性腎病。這個(gè)老大夫家里頭（大概孩子輩的)兒子、閨女輩的有兩個(gè)尿毒癥，孫子、外孫輩的也有兩個(gè)尿毒癥，其中一個(gè)死亡，其中兩個(gè)在作透析。這種教訓(xùn)我們應(yīng)當(dāng)吸取。其實(shí)，對(duì)于馬兜鈴酸，有的人對(duì)它并不敏感，即使吃了也不會(huì)引起馬兜鈴性腎病，可是有的人對(duì)它就非常敏感。什么樣的人對(duì)它敏感，什么樣的人對(duì)它不敏感，我們現(xiàn)在還沒(méi)有能夠找到甄別的這種方法。要是這樣的話，這類的藥，我們寧可不用，也不要給病人帶來(lái)不應(yīng)有的損害。
大柴胡湯用于治療急性膽囊炎、急性胰腺炎和膽道結(jié)石的急性發(fā)作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。m.quanxiangyun.cn/zhicheng/大柴胡湯也用于重證急性肝炎的治療。重證急性肝炎在治療的過(guò)程中常常加茵陳，茵陳可以用到30 克、50 克、100 克，這是一天的量，比張仲景那個(gè)時(shí)候用的量要多，大多了。大柴胡湯還可以治療急性闌尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。當(dāng)然大柴胡湯也可以治療單純性腸梗阻。大承氣湯用于治療陽(yáng)明腑實(shí)證，這是熱病，治療雜病的腹?jié)M屬于實(shí)證的，這就是單純性的腸梗阻�！案�?jié)M不減，減不足言，按之則痛”這就是雜病腹?jié)M的實(shí)證，用大柴胡湯來(lái)治療。它和承氣湯來(lái)比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？因?yàn)樗惺柰鈾C(jī)的藥，又有通腑瀉濁的藥，結(jié)合起來(lái)，它比單純用承氣湯的通腑瀉濁導(dǎo)熱似乎更加穩(wěn)妥。我非常建議今后遇到單純性的腸梗阻首選大承氣湯。
天津南開(kāi)醫(yī)院有一個(gè)清胰湯，這是很著名的治療急腹癥的一個(gè)方子，它治療急性胰腺炎400 余例，當(dāng)然在急性期，包括輸液和相應(yīng)的西醫(yī)的保守療法，效果顯著。這個(gè)清胰湯是什么藥物組成？它有柴胡、黃芩、芍藥、大黃，你看大柴胡湯的關(guān)鍵藥它都有了。柴胡、黃芩是小柴胡湯，芍藥、大黃，再加枳實(shí)，那不就是大柴胡湯的另外三個(gè)關(guān)鍵藥嗎。柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝，這就是天津南開(kāi)醫(yī)院的清胰湯。它在臨床上隨機(jī)選擇400 余例的急性胰腺炎的病人，它有報(bào)導(dǎo)的，療效很好。所以大柴胡湯的主要的適應(yīng)證，我覺(jué)得不是第一個(gè)而是第二個(gè)，就是少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證。大柴胡湯的適應(yīng)證我們就談完了。
我們說(shuō)少陽(yáng)病應(yīng)當(dāng)禁吐、汗、下，這是少陽(yáng)病在治療上應(yīng)當(dāng)特別注意的問(wèn)題，因?yàn)楹雇孪聦?duì)于少陽(yáng)的邪氣起不到袪除作用，只能損傷它的正氣，少陽(yáng)又是個(gè)小陽(yáng)，又是個(gè)弱陽(yáng)，經(jīng)不起打擊，所以少陽(yáng)病要禁汗、吐、下。但是當(dāng)少陽(yáng)兼有表證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到疏解表邪效果的時(shí)候，可以在和解的基礎(chǔ)上，配合發(fā)汗。當(dāng)少陽(yáng)兼有里實(shí)證，光用小柴胡湯不能夠達(dá)到通里實(shí)的目的的時(shí)候，你可以配合通下的藥，只是在以和解的基礎(chǔ)上兼以發(fā)汗，兼以解表，兼以瀉下，兼以通里，這不算違犯少陽(yáng)三禁，但是有一個(gè)前提，一定要以和解為先導(dǎo)，一定要以治療少陽(yáng)為基礎(chǔ)，為治療少陽(yáng)來(lái)讓路，而不能單獨(dú)的用汗、用下，這是我們應(yīng)當(dāng)特別注意的問(wèn)題。
少陽(yáng)病可以兼有太陽(yáng)表證，可以兼有陽(yáng)明里實(shí)證，也可以兼有太陰脾虛證。如果兼有太陰脾虛證，我們用什么呢？下次課再談。
