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醫(yī)患雜談:仲景扶陽法治水腫淺析

仲景扶陽法治水腫淺析
□ 張謹(jǐn)楓 董正華 陜西中醫(yī)學(xué)院
  扶陽當(dāng)理解為維護(hù)、增強(qiáng)、調(diào)理陽氣的功能。是針對(duì)糾正陽氣在量上的不足及質(zhì)(功能)上的不用所采取的一系列治法的統(tǒng)稱;它是在審證求因、辨證論治的指導(dǎo)下,運(yùn)用多種治法,以恢復(fù)陽氣正常氣化功能的方法。

  陽氣是水腫發(fā)生與否以及發(fā)展轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵,陽虛則溫煦氣化無權(quán),水液泛溢為腫!昂邷刂,陽氣得盛,水濕乃化。故仲景臨證善用溫扶臟腑陽氣的辦法治療水腫,這亦是三陰病的主要治療法則,是仲景扶陽法的重點(diǎn)體現(xiàn)。

  中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽乃人之根本,而陽的作用尤為重要。《素問·生氣通天論》言:“陽氣者若天與日,失其所則折壽而不彰。”“陽氣固,雖有賊邪,弗能害也!标枤庥腥缂t日溫暖大地般溫煦著機(jī)體,陽氣旺盛則形與神俱,陽氣衰耗則折壽不彰。故臨床當(dāng)在辨證基礎(chǔ)上重視扶助陽氣,“陽存則生,陽亡則死”。

  張仲景對(duì)機(jī)體陽氣受損之病變機(jī)理、發(fā)展轉(zhuǎn)歸有著深刻的認(rèn)識(shí)。對(duì)陽氣虛損原因之論述,或因外感陰寒,損傷陽氣;或素體陽虛,內(nèi)生虛寒;或失治誤治,耗損陽氣。在治療上,仲景多以通扶陽氣以助其功,或溫扶陽氣以助其用。這種扶助陽氣的思想貫穿仲景學(xué)說之始終。

  《傷寒論》398條中因汗、吐、下等法誤治者共123條,其中明顯傷陽的就有75條,運(yùn)用附子達(dá)23方(次)。他所創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系,其本質(zhì)便是一套以陽氣之虛實(shí)盛衰來定立六經(jīng)之傳變與否、發(fā)展規(guī)律以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。故有學(xué)者認(rèn)為六經(jīng)辨證可以看成一套完整的保護(hù)陽氣的辨證理論。在此,筆者僅就仲景運(yùn)用扶陽法辨治水腫病進(jìn)行探討分析。

  陽氣與水腫病關(guān)系

  仲景謂水腫為水氣,在《金匱要略》中設(shè)水氣病專篇。“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏”、“四肢頭面腫,久不愈”等,描述了水腫的癥狀。且水氣病既有風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗之分,又有五臟水之別;同時(shí)根據(jù)水與氣、血的關(guān)系,又有氣分、水分,血分之類。

  《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行!敝倬胺ǔ纭秲(nèi)經(jīng)》,認(rèn)為水不自行,賴以氣行,水腫是全身氣化失常,水液代謝障礙的一種病理表現(xiàn)。水腫病產(chǎn)生的病機(jī)為肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,三焦轉(zhuǎn)輸不利,膀胱氣化不行,而水濕潴留、泛溢周身。

  誠如《景岳全書·腫脹》指出:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干為病。蓋水為陰邪,故其本在腎,水化于氣,故其標(biāo)在肺,水惟畏土,故其制在脾。肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行!

  水液代謝之氣化關(guān)鍵在于陽氣。宋·嚴(yán)用和認(rèn)為:“水腫為病,皆由真陽怯少!标枤馓撊,則氣化無力,致使水液不能正常化生與運(yùn)行,潴留于經(jīng)絡(luò)脈道之外,泛溢肌膚而成水腫。水為陰邪,得陽乃化,故“以溫藥”治療。

  中醫(yī)學(xué)十分重視腎臟元陽之功用,形成了較為系統(tǒng)的、以扶陽為特點(diǎn)的水腫辨證論治體系。《經(jīng)籍篡話》里對(duì)“扶”字解釋為“護(hù)也、助也、治也”,扶陽應(yīng)理解為有保持、維護(hù)、扶助、治理調(diào)節(jié)陽氣的意思。因此扶陽當(dāng)理解為維護(hù)、增強(qiáng)、調(diào)理陽氣的功能。是針對(duì)糾正陽氣在量上的不足以及質(zhì)(功能)上的不用所采取的一系列治法的統(tǒng)稱;它是在審證求因、辨證論治的指導(dǎo)下,運(yùn)用多種治法,以恢復(fù)陽氣正常氣化功能的方法。

  仲景用扶陽法治水腫病

  通扶陽氣以助其功   

  本法主要針對(duì)外邪阻滯,氣血兼夾,氣機(jī)不暢等導(dǎo)致陽氣被遏,功能受限而言的治法!端貑枴り庩枒(yīng)象大論》:“陰味出下竅,陽氣出上竅”,“陽在外,陰之使也”。陽氣達(dá)于衛(wèi)表,營衛(wèi)和諧,衛(wèi)外得固,則防御邪氣。陽氣達(dá)于肌表或收斂于內(nèi)均倚氣機(jī)之變化。機(jī)體的正常升降出入,陽氣輸布四達(dá),才能發(fā)揮溫熏、推動(dòng)、氣化、防御、固攝等各種功用。《素問·六微旨大論》言:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危!币坏庋諟,營衛(wèi)不調(diào),氣機(jī)轉(zhuǎn)樞失司,流行受阻,陽氣郁遏,就會(huì)產(chǎn)生疾病。在此理論指導(dǎo)下,筆者將仲景治法歸納如下。

  通陽達(dá)邪散水法

  此類皆由陽氣被外邪所遏,通扶陽氣以發(fā)汗達(dá)邪、散水消腫,通過宣通郁滯之陽氣,使衛(wèi)陽得通,抗邪有力,以期正復(fù)邪祛之目的。《金匱要略·水氣病脈證并治》言:“諸有水者,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈!薄八,發(fā)其汗即已,脈沉者,宜麻黃附子湯;浮者,宜杏子湯!币驙I衛(wèi)不和,外邪襲表,肺失通調(diào),治節(jié)不利,以致水溢肌膚,一身悉腫,水濕之邪客于肌膚分肉之間,治當(dāng)通扶陽氣,宣肺散水。

  “惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱!币栽芥緶ǚ鲫枤,散水清熱。如風(fēng)水兼有表虛,證見“脈浮身重,汗出惡風(fēng)者”,以防己黃芪湯主之,此乃風(fēng)水表虛,腠理不固所致,故用防己黃芪湯益氣固表,利水除濕。若皮水見“四肢聶聶動(dòng)者”,乃水氣相搏,是為脾肺氣虛,水濕內(nèi)停,陽氣被遏所致,以防己茯苓湯通陽化氣,表里分消治之。

  通陽化瘀行水法

  水與血生理上同屬于陰,相互倚行,互宅互生。病理狀態(tài)下,水病可致血瘀,瘀血可致水腫。水腫日久,水濕停聚,一則久病入絡(luò),氣機(jī)不利,血流不暢,形成瘀血;二則臟腑陽氣受損,血失溫運(yùn)而留滯。反之“脈不通則血不流”、“血不利則為水”,瘀血阻滯又可加重水腫。瘀血阻肺,不能通調(diào)水道,水蓄上焦,泛濫為腫;瘀血阻滯在腎,溫煦失司,氣化失調(diào),水濕停聚而腫。

  仲景在論及水腫與瘀血之先后時(shí),言“血分”為水瘀互結(jié),位深難通,故難治;“氣分”為水液阻滯氣道,位淺而易行,故易治。其治療以通陽化瘀、行水消腫,臨床多用當(dāng)歸芍藥散化裁。若瘀水互結(jié)于膀胱,則當(dāng)核承氣湯以通陽化瘀。

  通陽疏機(jī)利水法

  氣能推動(dòng)水液運(yùn)行,“氣行水亦行”。水液的輸布轉(zhuǎn)化為汗、尿等并排出體外,全依賴于氣的升降出入!蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》說:“無升降則無以為出入,無出入則無以為升降,升降出入,互為其樞也!睔鈾C(jī)升降出入的協(xié)調(diào)平衡是保證生命正常進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。

  脾氣的散精和轉(zhuǎn)輸、肺氣的通調(diào)水道、肝氣的疏泄、腎中精氣的蒸騰氣化及三焦的通利共同作用,才能將水液輸布四達(dá),當(dāng)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)正常時(shí),津液輸布和排泄過程才能順暢。反之則輸布代謝障礙,必致水液泛濫!秱摗返96條若“心下悸,小便不利者”,仲景言此為氣機(jī)不暢,三焦決瀆失常,水飲內(nèi)停所致,故當(dāng)以小柴胡湯通陽疏機(jī),去黃芩以防其凝聚寒飲之弊,加茯苓淡滲利水。

  溫扶陽氣以助其用  

  本法主要針對(duì)臟腑陽氣虛損,溫煦氣化不及而言的治療方法!端貑枴り庩枒(yīng)象大論》:“陽虛則陰盛”,“陽虛則寒”。《素問·至真要大論》言:“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒!标枤馐撬[發(fā)生與否以及發(fā)展轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵,陽虛則溫煦氣化無權(quán),水液泛溢為腫。“寒者溫之”,陽氣得盛,水濕乃化。故仲景臨證善用溫扶臟腑陽氣的辦法治療水腫,這亦是三陰病的主要治療法則,是仲景扶陽法的重點(diǎn)體現(xiàn)。

  溫肺利水法

  肺為水之上源,肺臟通過宣發(fā)肅降以通調(diào)水道,對(duì)機(jī)體水液的輸布、運(yùn)行和排泄有疏通和調(diào)節(jié)的作用,以維持機(jī)體水液代謝平衡。若肺臟虛冷,宣發(fā)無力,或肅降無能,均可致肺通調(diào)水道的功能失常,導(dǎo)致水液輸布障礙,不能及時(shí)排除體外,引發(fā)水濕聚集,泛溢肌膚為水腫。仲景遵從“其上者,因而越之”的原則,采用溫肺散寒,利水消腫之法。

  《傷寒論》第40條:“傷寒表不解,心下有水氣……或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之!币孕翜刂辄S溫宣肺氣,發(fā)汗利水;桂枝溫陽化飲;干溫里化水,降逆和胃;芍藥和桂枝調(diào)和營衛(wèi),和五味子斂肺護(hù)正,甘草調(diào)和,共奏溫宣肺氣,化飲利水之功。若表寒里虛,則用麻黃附子湯溫陽散寒,宣肺利水。

  溫脾利水法   

  《素問·至真要大論》言:“諸濕腫滿,皆屬于脾”可見脾臟在水腫中的重要性。脾為水之中州,主運(yùn)化水濕,乃太陰濕土之臟,喜燥惡濕,若太陽傷寒而誤用吐下之法,傷及脾陽,或兼累及心陽,火不生土,導(dǎo)致脾陽更虛,水濕不化,水氣上沖,出現(xiàn)心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈象沉緊之脾虛水停證!夺t(yī)經(jīng)余論》言:“夫脾為己土,其體常濕,故其用陽,譬之濕土之地,非陽光照之,無以生萬物也。”治以溫陽健脾,利水祛邪,方予苓桂術(shù)甘湯。又若“心下停飲,心悸,汗出不渴,小便不利”以茯苓甘草湯溫中化飲,通陽利水。

  溫腎利水法

  腎為水臟,是調(diào)節(jié)水解代謝的重要臟器,水液的運(yùn)行依賴陽氣的推動(dòng),而腎陽為一身陽氣之根本,故水液的運(yùn)行與腎陽的盛衰密切相關(guān)。腎氣從陽則開,從陰則合,水為至陰,陰盛則陽衰,腎陽衰微,關(guān)門不利,則水濕停聚,泛溢為腫。水腫之病機(jī)重點(diǎn)在脾、肺、腎三臟,然關(guān)鍵在腎。

  《傷寒論》316條“少陰病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”,此為少陰腎陽虛損日久,陽虛寒甚,水氣不化,與陰寒之氣相搏,泛溢周身為病。故仲景以“此為有水氣”概括其病機(jī),用真武湯溫腎陽,利水氣。炮附子大辛大熱、補(bǔ)命門之火而溫腎助陽,茯苓、白術(shù)淡滲利濕、培土治水,生姜溫里化飲,芍藥利小便去水氣。若腎氣不足者,可予腎氣丸溫腎化氣,使氣化水行。

  溫膀胱利水法  

  《素問·靈蘭秘典論》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣!卑螂字鳉饣,與腎相表里,助腎蒸騰水氣。若太陽受病,表邪未解,循經(jīng)入腑,而膀胱陽氣不通,氣化不利,導(dǎo)致水蓄下焦,出現(xiàn)太陽蓄水證。有學(xué)者根據(jù)《傷寒論》相關(guān)條文,歸納出若干主癥,包括口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水、小便不利或小便少、小腹苦里急、心下痞、渴欲飲水而水入即吐、脈浮或浮數(shù)、身有微熱等,此均屬外有表證里有蓄水。若氣化失司,則膀胱排泄不暢,甚則癃閉,故仲景治以振奮膀胱之氣化而利水,兼以解表散邪,方用五苓散以通陽化氣而利水。

  總之,水腫一證,可單獨(dú)發(fā)病,亦可兼見他病之中。仲景重視陽氣的溫煦氣化作用,認(rèn)為陽氣之盛衰是水腫病發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸之病機(jī)關(guān)鍵。臨證治療善用扶陽之法,陽遏者助之使通,陽虛者扶之溫運(yùn),具體依病變性質(zhì)與臟腑之不同采取相應(yīng)的治法。如陽虛兼有水飲濕邪,單純溫補(bǔ)往往難以奏效,則配合利水通陽的方法,寓通于補(bǔ);陽虛兼有瘀滯,則兼以化瘀通陽;若因失治誤治,陽氣衰微,治當(dāng)急救回陽為主,臨證當(dāng)靈活變通應(yīng)用。
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