判斷誤診有標(biāo)準(zhǔn)嗎？
今天上海東方衛(wèi)視組織了一個(gè)比較強(qiáng)大的陣容從上海專程到廣州對(duì)我進(jìn)行訪談，他們也是從大家關(guān)注的“誤診”話題談開，要求我為大眾解釋為什么要碰“誤診”這敏感的話題？其實(shí)，我絕對(duì)是無意碰的。既然不碰也碰了，既然捅破了這個(gè)由來已久、事實(shí)存在的窗紙，我們就沒有什么可顧忌的了，我們還是研究如何避免“誤診率”帶來的負(fù)效應(yīng)，又如何正視和科學(xué)對(duì)待吧。
在醫(yī)生的診斷有三成是誤診?文發(fā)表后，很多人在問判斷某個(gè)疾病是否被誤診有沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢？我?guī)е@個(gè)問題查了很多資料，我得出的結(jié)論是：
只有相對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。
沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。如果有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，可能我們的醫(yī)療糾紛案件審理就容易得多。我們?yōu)槭裁床豢梢灾贫ㄒ粋�(gè)標(biāo)準(zhǔn)呢？專家如是說：由于誤診的原因復(fù)雜，不僅涉及到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備，還有病員及疾病本身的特殊性等諸多因素，所以難以制訂一個(gè)準(zhǔn)確的判定是否誤診的標(biāo)準(zhǔn)。
下面我是根據(jù)劉、陳兩位專家編寫的《誤診學(xué)》轉(zhuǎn)錄幾條相對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，供大家參考，應(yīng)該是對(duì)醫(yī)務(wù)人員和公眾有一定的指導(dǎo)意義。
一、誤診發(fā)生在診斷過程之后
首先，誤診必須是經(jīng)過醫(yī)生的診斷過程之后作出的錯(cuò)誤結(jié)論。也就是說，患者在受到致病因素作用之后，已經(jīng)感覺到不適和有了某種疾病的痛苦，求助于醫(yī)生，并經(jīng)過醫(yī)生的診斷，醫(yī)生對(duì)疾病得出的結(jié)論與疾病的本質(zhì)不一致，這才為誤診。如果患者已經(jīng)發(fā)生了疾病，甚至疾病已經(jīng)發(fā)展到了嚴(yán)重的程度，但其自身卻未察覺明顯的不適，或者因?yàn)槟撤N原因未能就診，而致病情拖延，失去了有效的治療時(shí)機(jī)，甚至造成某些不良后果，這種因病人延遲就醫(yī)造成的延誤診斷不應(yīng)看作誤診。在作醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)或誤診率的統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)將這種情況摒除。相反，病人一旦求醫(yī)就診，
無論疾病當(dāng)時(shí)所表現(xiàn)出來的癥狀、體征是否典型，哪怕只是疾病極早期的表現(xiàn)，但是經(jīng)過了醫(yī)生的診斷，只是由于醫(yī)生主觀方面或者輔助檢查方面等種種原因，所考慮的診斷與疾病的本質(zhì)不一致，所用的治療方法有誤病情，均應(yīng)視為誤診。另外，在評(píng)價(jià)是否誤診時(shí)，不能強(qiáng)調(diào)醫(yī)院和接診醫(yī)生的級(jí)別如何，凡是經(jīng)過醫(yī)生診斷的，
無論醫(yī)生級(jí)別是高是低，醫(yī)院是大是小，設(shè)備條件是優(yōu)是劣，只要發(fā)生了誤診，都應(yīng)作為誤診統(tǒng)計(jì)。因?yàn)橥燃?jí)別的醫(yī)院，同等職稱的醫(yī)生，其相互間的診斷水平及誤診率本身就是有差別的。
二、誤診的時(shí)間性
在判定是否誤診時(shí)，既要強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，又不能完全以時(shí)間為唯一的標(biāo)準(zhǔn)。所謂強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，是因?yàn)榧膊”旧淼陌l(fā)生發(fā)展就有著明顯的時(shí)間性。有些疾病來勢(shì)兇猛，病情急迫，需要醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確、果斷地作出決定，給予有效的救治，甚至是分秒必爭(zhēng)的搶救。對(duì)這種病人，幾個(gè)小時(shí)甚至幾分鐘的延誤，都會(huì)引出截然相反的結(jié)果。如對(duì)
休克、腎功能衰竭、
心功能不全、內(nèi)臟大出血等傷病的診斷，都需要有極強(qiáng)的時(shí)間性，否則將延誤病情。但是在臨床上，許多疾病的發(fā)生和發(fā)展，疾病對(duì)機(jī)體器官功能的損害，疾病的典型癥癥狀和體征的暴露，是需要有-個(gè)時(shí)間過程的。另一方面，醫(yī)生在接觸到病人之后，對(duì)疾病的檢查、觀察、思考、認(rèn)識(shí)也需要有一個(gè)時(shí)間過程。所以對(duì)一般疾病來說，又不能單純強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，更不能以時(shí)間的長(zhǎng)短作為評(píng)定是否誤診的唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上通常是將住院病人3日確診率作為評(píng)價(jià)診斷水平高低的指標(biāo)之一，但是急癥病人不允許有3天時(shí)間等待診斷而不予治療，總是需要有一個(gè)初步的診斷并給予相應(yīng)的治療。另外，即使是規(guī)定了3日診斷率，也并不是說任何疾病在3日之內(nèi)的確診都是正確的、合理的a3日確診率只能作為評(píng)價(jià)診斷水平高低的一項(xiàng)指標(biāo)，而不是判定誤診與否的指標(biāo)。總之，雖然臨床上允許醫(yī)生對(duì)疾病有一個(gè)觀察擬診的時(shí)間過程，但不能因?yàn)樵试S觀察擬診而有誤病情。
如果觀察擬診的時(shí)間過長(zhǎng)，并且擬診的結(jié)果與疾病的本質(zhì)、部位、程度相差甚遠(yuǎn)，所選擇的治療方法不僅未能使病情好轉(zhuǎn)，反而促進(jìn)了病情的惡化，也應(yīng)看作是誤診。
三、誤診導(dǎo)致誤治
診斷是為了治療，促進(jìn)疾病痊愈。如果因為誤診而對(duì)患者施以毫無意義的治療，不但未能阻止病情的惡化，反而增加和延長(zhǎng)了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從后果來看，無論其時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)視為誤診。有以下幾種表現(xiàn):
1.對(duì)病變部位的誤診:如患者因有下肺感染引起反射性的右上
腹痛，被誤診為膽囊炎，或表現(xiàn)為有下腹痛，被誤診為
急性闌尾炎，而行手術(shù)治療，切除了正常的闌尾，延誤了對(duì)
肺炎的治療。急性
心肌梗塞病人因出現(xiàn)反射性的上腹疼痛、惡心而誤診為胃炎，給予解注劑或制酸藥治療，使心肌梗塞繼續(xù)發(fā)展。
2.對(duì)病變性質(zhì)的誤診:如胃腸道痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎，誤診為外科急腹癥而行剖腹手術(shù)。消化道穿孔、宮外孕破裂內(nèi)出血，誤診為一般性炎癥或痊孿而僅給予保守治療。雖然隨著時(shí)間的推移、病情的發(fā)展，出現(xiàn)了典型的癥狀和體征，或者經(jīng)過手術(shù)，最終明確了診斷，但是按擬診所采取的治療措施有誤病情，就應(yīng)當(dāng)看作是誤診。
3.對(duì)病因判斷的錯(cuò)誤:如把化膿性感染誤診為非化服性感染，把寄生蟲病誤診為細(xì)菌感染，雖然施以大量的藥物治療，但是病情長(zhǎng)期拖延，或使病情進(jìn)一步發(fā)展變得更加復(fù)雜化。又如把癌性包塊誤診為炎性包塊，長(zhǎng)期給予對(duì)癥治療，最后使癌腫擴(kuò)散，失去了治療時(shí)機(jī)。再如把顱內(nèi)占位性病變引起的
頭痛誤診為一般神經(jīng)血管性頭痛，僅給予對(duì)癥治療，最后失去了治愈的機(jī)會(huì)。
我們認(rèn)為，只要因?yàn)檎`診導(dǎo)致了誤治，并且造成了不良的后果，或者由此而給病人增加了痛苦，不利于病情好轉(zhuǎn)者，無論其時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)當(dāng)看作是誤診。四、誤診未誤治
臨床上還有這樣一種情況，診斷是錯(cuò)誤的，并根據(jù)錯(cuò)誤的診斷給予了不恰當(dāng)?shù)闹委�，但是卻取得了好的治療效果，甚至使疾病獲得了痊愈。這樣的結(jié)局似乎使人費(fèi)解，但是臨床上這種實(shí)例卻并不少見。其原因有以下幾個(gè)方面:
1.病的共性:許多疾病雖然病因、病情、病變的部位不同，但是它可能是屬于同一個(gè)范疇的疾病。臨床上疾病的種類可達(dá)10000余種，但是病因的種類相對(duì)地要少得多，而對(duì)因治療又是重要的治療原則，因此，
只要病因是一致的，對(duì)因治療當(dāng)然就可以收到滿意的治療效果。例如細(xì)菌感染，發(fā)生在不同的部位，它所表現(xiàn)出的癥狀、體征和損害程度是不一樣的，但是抗菌治療的方法卻是相同的，只要細(xì)菌被徹底控制了，疾病自然就會(huì)痊愈。
2.藥物作用的復(fù)雜性:誤診后給予不恰當(dāng)?shù)闹委熑阅苋〉弥委熜Ч�，還與所用藥物的復(fù)雜作用有關(guān)。在一般情況下，盡管診斷錯(cuò)誤或診斷不明確，但是醫(yī)生的治療，也是根據(jù)病人的癥狀、體征而對(duì)癥下藥的。用藥的目的不外乎緩解癥狀，改善全身的一般狀況，所以容易促進(jìn)病情在一定程度上的緩解。而藥物本身的作用復(fù)雜，如
阿司匹林，既有解熱鎮(zhèn)靜作用，又可以抗風(fēng)溫，還可以改變血液的凝血機(jī)制等；腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的作用就更為廣泛，在抗炎、抗毒、抗過敏、免疫抑制等方面，都能發(fā)揮作用。所以，在臨床應(yīng)用某種藥物時(shí)，就難免會(huì)收到治療目的之外的，未曾預(yù)想到的效果。
3.病人的心理反應(yīng):有些慢性疾病診斷有誤差，治療方案也不十分恰當(dāng)，但卻會(huì)取得一定的治療效果。出現(xiàn)這種情況的一個(gè)原因是病人的心理效應(yīng)。心理學(xué)研究表明，任何治療方法都能使病人產(chǎn)生病愈的信心，從而使病人情緒樂觀，而任何樂觀的情緒都可以取得一定的療效，利于疾病的痊愈。在這一前提下，即使給予毫無治療作用的安慰劑，也能取得一定的治療效果，一些慢性病和功能性疾病尤其如此。因此，雖然是誤診了，并給予了不恰當(dāng)?shù)闹委�，但是由于發(fā)揮了病人樂觀的心理效應(yīng)，也能取得一定的療效。有人報(bào)告近期國(guó)內(nèi)一組研究資料，127名
高血壓、
慢性肝炎、神經(jīng)衰弱患者，由于心理因素的作用使癥狀改善者平均達(dá)50%，高血壓患者甚至達(dá)到81%。
病人對(duì)藥名、藥品包裝類型、藥品價(jià)格和醫(yī)生言語威信所引起的心理療效分別達(dá)70%、65%、67%和72%。用安慰劑治療十二指腸潰殤311例，治愈率達(dá)到37%，也就是說有三分之一的病人使用安慰劑取得了顯著的治療效果。
以上這些情況究竟算不算作誤診呢?我們認(rèn)為，從診斷學(xué)的角度講，
診斷和隨之而來的治療應(yīng)當(dāng)具有針對(duì)性，使在診斷正確基礎(chǔ)上的治療做到有的放矢，決不能因?yàn)樵谂R床上出現(xiàn)了或有可能出現(xiàn)出乎診斷意料之外的有效事實(shí)而放棄對(duì)正確診斷的要求。雖然得到病情好轉(zhuǎn)的治療效果是患者和醫(yī)生都期盼的，但是在上述情況下出現(xiàn)的治療效果卻有可能潛伏著貽誤診斷、惡化病情的危機(jī)。而且，作為醫(yī)生，如果在診斷上僅滿足于此，則只能使自己的診斷思維越來越浮淺，使誤診率越來越增加。因此，
雖然誤診未誤治亦未導(dǎo)致不良的后果，但是嚴(yán)格來說，只要診斷與疾病的本質(zhì)不一致，都應(yīng)看作是誤診。
