我們?nèi)タ床r(shí)，通常會(huì)認(rèn)為醫(yī)生所開的藥都經(jīng)過認(rèn)真檢驗(yàn)，安全性和療效都沒有問題，但事實(shí)并非如此�，F(xiàn)在藥品研制的確獲得許多“突破性進(jìn)展”，但在資金、市場(chǎng)和其他力量的影響下，不少新藥的副作用被淡化甚至掩蓋，給病人帶來了不可估量的危害。面對(duì)這種可能殺人的“靈丹妙藥”，醫(yī)生和患者該如何反應(yīng)和判斷？
當(dāng)急救人員把那個(gè)六十多歲的患者送進(jìn)急診室時(shí)，菲爾·布魯爾以為自己完全知道該如何處理。他沒有想到自己隨之采取的一系列行動(dòng)最終將奪去病人的生命。布魯爾是耶魯醫(yī)學(xué)院急救科助理教授，當(dāng)時(shí)救護(hù)車上的同事告訴他，這位名叫桑德斯·泰奈特的老人跟家人外出就餐時(shí)，突然開始胡言亂語，然后右臂、右腿就不聽使喚了。
布魯爾懷疑老人得了急性腦中風(fēng)，但他首先得排除一些與腦中風(fēng)癥狀類似的疾病，比如低血糖、腦瘤、偏
頭痛等。他只有幾分鐘時(shí)間診斷，然后與同事討論是否使用最近剛剛獲準(zhǔn)進(jìn)入市場(chǎng)的一種腦中風(fēng)新藥———強(qiáng)力血凝塊溶解劑tPA.布魯爾叫來了神經(jīng)科專門醫(yī)師和腦中風(fēng)診治專家，CAT掃描沒有發(fā)現(xiàn)病人腦部有流血癥狀（有的話就不能使用tPA)，于是他們作出了決定：使用tPA.盡管至此為止他們一切決策都合乎程序，但是出人意料的事情還是發(fā)生了———病人出現(xiàn)了腦部大出血，隨后死亡。兇手不是腦中風(fēng)，而是tPA.醫(yī)生們指望這種新藥挽救泰奈特，它卻用可怕的副作用殺害了他。
我們?nèi)タ瘁t(yī)生時(shí)，總是相信他們所開的藥經(jīng)過認(rèn)真檢驗(yàn)，療效和安全性都沒有問題。大部分時(shí)候的確如此。但有時(shí)，藥品引發(fā)的問題比它們解決的問題多得多。每年有數(shù)萬人死于藥物逆反應(yīng)，1998年美國醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)期刊（JAMA)上登載的一篇文章認(rèn)為，這一數(shù)字超過10萬。最近美國又有一系列藥物被召回，再次表明媒體、公眾和部分醫(yī)生過于相信醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，某些藥物的效果和安全性被夸大了。
市場(chǎng)力量目前正對(duì)藥物的質(zhì)量、療效和安全性產(chǎn)生空前影響。制藥商花越來越多的錢推廣產(chǎn)品，媒體對(duì)每個(gè)“醫(yī)療奇跡”津津樂道，保險(xiǎn)公司和股市也在其中扮演著一定角色，而不斷被醫(yī)藥廣告轟炸的消費(fèi)者也會(huì)要求醫(yī)生為他們開“最新最好的藥”。醫(yī)生們出于各種原因，不會(huì)對(duì)每種藥品的療效和安全性進(jìn)行徹底的考察和研究。所有這些結(jié)合在一起，催生了“藥物問題風(fēng)暴”。
今天的“醫(yī)學(xué)突破”變成明天的“醫(yī)學(xué)破爛”的頻率有多高？
流行病學(xué)家約翰·P·A·伊阿尼迪斯就此進(jìn)行了研究，他考察了1990至2000年刊登于三大頂級(jí)醫(yī)學(xué)刊物的49項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)成果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中14項(xiàng)最終被證明不是錯(cuò)誤的，就是被夸大了，出現(xiàn)這種偏差的原因很多，比如實(shí)驗(yàn)規(guī)模過小、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺陷、媒體報(bào)道偏頗、制藥商施加影響，等等。
著名心臟血管流行病專家科特·富伯格說，不同的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和詮釋方法可以讓完全無效的藥物變成“救命神丹”�！拔覀冃枰M(jìn)行更多公共機(jī)構(gòu)資助的研究，”他說，“制藥商資助的研究總是傾向于盡量放大療效，將危害性說得最小�！�
很多研究證實(shí)了他的觀點(diǎn)。耶魯醫(yī)學(xué)院助理教授蓋瑞·P·格羅斯2003年進(jìn)行了一次調(diào)查，結(jié)果刊登在JAMA上。他發(fā)現(xiàn)，由制藥商資助的研究87%會(huì)得出“有療效”的結(jié)論，而非制藥商資助的研究這一比例為65%.2006年刊登于
精神病學(xué)雜志的一篇文章也表示，由制藥商贊助的研究有90%會(huì)聲稱其研制的新藥與現(xiàn)存同類產(chǎn)品一樣好，或者更好。
富伯格致力于拆穿醫(yī)學(xué)研究“吹�！闭嫦啵⒁虼伺c一些同行發(fā)生了沖突。2004年，美國食品與藥品管理局（FDA)準(zhǔn)備就止痛藥COX-2抑制劑Vioxx的安全性舉行聽證會(huì)。FDA藥品安全辦公室官員戴維·格拉漢姆認(rèn)為，這種藥物在僅僅五年時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致39000至60000例心臟病患死亡事件。富伯格當(dāng)時(shí)是FDA顧問委員會(huì)成員，他接受《紐約時(shí)報(bào)》采訪，表示另外一種COX-2抑制劑Bextra可能也存在同樣問題。消息見報(bào)后，F(xiàn)DA作出了令人驚訝的決定，將富伯格逐出了顧問委員會(huì)。FDA藥物評(píng)估和研究中心副主任桑德拉·科威德說，富伯格的評(píng)論表明，他不可能做到客觀公正。富伯格則質(zhì)疑：“如果他們認(rèn)為我有偏見，為何又允許10個(gè)與制藥商關(guān)系密切的委員繼續(xù)留任？”兩天后他恢復(fù)原職，同時(shí)FDA宣布已經(jīng)要求Pfizer公司主動(dòng)將Bextra從市場(chǎng)召回。
富伯格說，測(cè)定藥品副作用的困難之一在于實(shí)驗(yàn)規(guī)模太小。新藥要想通過FDA審批進(jìn)入市場(chǎng)，必須先經(jīng)過一系列實(shí)驗(yàn)。在最初兩個(gè)階段，研究者只會(huì)在幾百人身上實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)藥品的副作用。如果沒有導(dǎo)致嚴(yán)重問題，就會(huì)開展第三階段實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)藥品療效，但參加實(shí)驗(yàn)者也只有幾百到幾千人。通常來說，要檢驗(yàn)一種新止痛藥是否真的能緩解疼痛，只要200至300個(gè)關(guān)節(jié)炎患者參與實(shí)驗(yàn)就夠了。但是要想檢測(cè)出比較罕見但可能致命的副作用，這個(gè)規(guī)模顯然太小�！氨确秸f，如果一種新藥可能誘發(fā)心臟病致死的幾率是千分之一，那么只用200或2000人來實(shí)驗(yàn)肯定是不行的，不太可能檢測(cè)出這種副作用�！倍�
當(dāng)藥品普及到數(shù)百萬人身上，這種看起來很“罕見”的副作用就會(huì)變成一場(chǎng)災(zāi)難，會(huì)導(dǎo)致成千上萬人死亡。
有時(shí)連最專業(yè)的批評(píng)家都會(huì)忽視這種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)本身的局限性。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM)前總編馬西婭·安吉爾說，大部分醫(yī)生都不習(xí)慣以批評(píng)的眼光審視醫(yī)學(xué)研究成果�！案嬖V你一個(gè)醫(yī)學(xué)雜志的骯臟秘密吧，”她說：“我們很難找到足夠的文章發(fā)表。通常原創(chuàng)研究的退稿率是90%，要在其余10%的文章里找到值得出版的文章，壓力很大。我們往往被迫刊登一些不那么扎實(shí)的研究，因?yàn)槠渌恼赂��！卑布獱栒f，醫(yī)生們閱讀頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志時(shí)質(zhì)疑精神不夠，“他們應(yīng)該說：‘我不相信，證明給我看看�！�
其他媒體表現(xiàn)一樣糟糕。明尼蘇達(dá)大學(xué)新聞學(xué)院健康衛(wèi)生系研究生部負(fù)責(zé)人蓋瑞·施威茨研究了57家一流媒體發(fā)表的400條醫(yī)學(xué)新聞�！昂芏鄨�(bào)道新聞來源單一，”他說：“其中大部分都沒有詳細(xì)報(bào)道研究的資金來源和藥品的優(yōu)缺點(diǎn)，更不會(huì)考察研究的質(zhì)量�！笔┩恼J(rèn)為，媒體創(chuàng)造了一種“甜美的幻象”，在他們筆下，每個(gè)突破都是奇跡，只有好處，沒有壞處，令人瘋狂。而病人也會(huì)在有意無意中忽略一些本應(yīng)值得警惕的消息，“他們是制藥公司自覺自愿的合作者，總希望找到神奇的方子，藥到病除�！�
目睹腦中風(fēng)病人被tPA“殺害”的醫(yī)生菲爾·布魯爾說，媒體報(bào)道新藥時(shí)華而不實(shí)，有時(shí)甚至“失去理性”。他指著《紐約時(shí)報(bào)》2007年5月份一篇文章說，這是一個(gè)典型。該文說tPA早在1996年就挽救了很多腦中風(fēng)病人的性命，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA)在其推廣tPA的宣傳中也這樣聲稱。2001年，有人要求AHA出示相關(guān)證據(jù)時(shí)，AHA卻不聲不響地去掉了這段話。后來有人發(fā)現(xiàn)，此前十來年中，AHA從tPA制造商Genentech那里收到了1100萬美元。
《紐約時(shí)報(bào)》那篇文章還引用一些醫(yī)生的話說，現(xiàn)在使用tPA的中風(fēng)病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。但文章沒有透露，這些醫(yī)生中不少人也接受Genentech贊助，此外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)tPA的療效和安全性也存在激烈爭(zhēng)議。美國急救醫(yī)學(xué)會(huì)就表示，tPA不應(yīng)成為急性腦中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。
《紐約時(shí)報(bào)》健康版編輯芭芭拉·斯特茨表示，這篇報(bào)道的確有不妥之處，文章見報(bào)將近一年之后，該報(bào)刊登了更正和致歉聲明。
“人們會(huì)在媒體上讀到這樣的報(bào)道：中風(fēng)病人使用了tPA后幾分鐘就出現(xiàn)了神奇好轉(zhuǎn)，”布魯爾說：“但在tPA發(fā)明之前，類似的奇跡就曾在急救室里出現(xiàn)過，我們經(jīng)常會(huì)看到。”泰奈特死后，布魯爾警覺起來，開始搜集有關(guān)tPA療效的數(shù)據(jù)。雖然美國國家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所（NINDS)于1995年所做的一項(xiàng)調(diào)查認(rèn)為，tPA可以幫助12%到13%的中風(fēng)病人降低病后致殘程度。但布魯爾發(fā)現(xiàn)，很多數(shù)據(jù)彼此矛盾，不足以得出這樣的結(jié)論。
在這方面，他和杰羅姆·霍夫曼意見一致�；舴蚵羌又荽髮W(xué)洛杉磯分校（UCLA)醫(yī)學(xué)和急救學(xué)教授，擅長(zhǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析和研究，是AHA委員會(huì)推薦用tPA治療中風(fēng)的人群中唯一的異己分子。
他說，在UCLA當(dāng)住院醫(yī)生的時(shí)候，他就開始對(duì)解讀醫(yī)學(xué)文章產(chǎn)生了濃厚興趣�！拔野l(fā)現(xiàn)一些研究結(jié)論互相矛盾，完全失去意義，而另外一些跟我在臨床實(shí)踐中觀察到的現(xiàn)象根本不符，所以面對(duì)所謂醫(yī)學(xué)奇跡，一定要保持清醒頭腦�！�
NINDS那篇調(diào)查文章1995年12月刊出時(shí)，霍夫曼立即注意到了�！澳鞘且患笫�，”他說：“如果tPA真的有效，肯定是急性腦中風(fēng)治療的一大突破，對(duì)患者來說是一大福音。”但是，“你永遠(yuǎn)不應(yīng)相信一面之詞，特別是在有相反結(jié)論存在的情況下，而tPA就是這樣�！�
Genentech宣稱，另外一項(xiàng)名為SITS-MOST的研究也支持NINDS的結(jié)論，但對(duì)這項(xiàng)研究霍夫曼同樣持懷疑態(tài)度。因?yàn)樵赟ITS-MOST研究中，參加實(shí)驗(yàn)的患者中沒有一個(gè)重度中風(fēng)病人，所以無論用什么辦法和藥物治療，他們的恢復(fù)都不會(huì)太差。在霍夫曼看來，這項(xiàng)研究恰恰表明了“實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和操作過程是多么容易扭典和夸大預(yù)設(shè)的療效”。
霍夫曼說，研究者可以通過不同手段對(duì)藥物實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行不同程度的偽裝和掩蓋。其中之一就是“療效合并”，具體是這樣操作的：一種藥物可以進(jìn)行多種療效的實(shí)驗(yàn)，在報(bào)告療效時(shí)，研究者常會(huì)說某藥可以幫助治療“A和B”，雖然事實(shí)上它可能只治療A或者B.
以NINDS的tPA實(shí)驗(yàn)為例，雖然沒有數(shù)據(jù)證明它在那些最后死亡的患者身上發(fā)揮了什么作用，但在那些存活下來的病人之中，的確有人出現(xiàn)了輕微改善。兩項(xiàng)加在一起，你就可以技術(shù)性地宣稱tPA可以幫助減少“殘疾和死亡率”�？吹竭@句話，你可能會(huì)錯(cuò)誤地理解為，使用這種藥，既可以降低殘疾率，也可以減少死亡率（很多醫(yī)生和病人都是這樣想的)，不幸的是，事實(shí)并非如此。紐約州立大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)部負(fù)責(zé)人戴維·L·布朗說，這是一種極具創(chuàng)意的“市場(chǎng)營銷工具”。
夸
大藥品療效和安全性的另一個(gè)辦法是只談成功，不談失敗。俄勒岡衛(wèi)生科學(xué)大學(xué)助理教授埃里克·特納說，這在抗抑郁藥研究里尤其常見�！叭绻挂钟魟┑难芯拷Y(jié)果是負(fù)面的，研究人員會(huì)報(bào)告說只是8%的可能無效，但如果研究結(jié)果是正面的，他們就會(huì)報(bào)告說在97%的情況下都有效”。
美國藥品研究與制造商協(xié)會(huì)（PhRMA)高層肯·約翰遜說，F(xiàn)DA的藥品審批程序是世界一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，美國的藥品安全紀(jì)錄也在全球位居前列。但他同時(shí)也承認(rèn)，有時(shí)直到藥品獲得批準(zhǔn)，并在大眾中廣泛使用后，才發(fā)現(xiàn)它有可怕的逆反應(yīng)。他指出，根據(jù)2007年通過的食品藥品管理法修正案，F(xiàn)DA現(xiàn)在擁有更大權(quán)力，可以要求制藥公司進(jìn)行售后研究，以便在盡量短的時(shí)間內(nèi)保護(hù)公眾。
杜安那·格拉夫林覺得，自己就碰到了藥物逆反應(yīng)。他曾經(jīng)是美國宇航局飛行員，1999年因膽固醇過高，醫(yī)生給他開了廣受歡迎的他汀類藥物L(fēng)ipitor.用藥后僅僅六周，格拉夫林突然失去記憶，掉進(jìn)一個(gè)洞里。妻子趕緊把他送到醫(yī)院，醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)檢查，卻未發(fā)現(xiàn)任何生理或心理問題。腦部掃描顯示，他沒有腦中風(fēng)或紊亂跡象。六個(gè)小時(shí)后，未經(jīng)任何治療，突然消失的記憶又回來了。醫(yī)生把這奇怪的現(xiàn)象診斷為暫時(shí)性全面遺忘癥（TGA)，原因不明。
格拉夫林認(rèn)為，自己的情況不同尋常。大部分出現(xiàn)暫時(shí)性失憶的人都曾遭遇腦部重?fù)簦蚧歼^中風(fēng)等疾病。但格拉夫林身體十分健康，他想到了Lipitor，懷疑是它產(chǎn)生的副作用，于是停止用藥，第二年整整一年他都好好的�？稍谀甓润w檢時(shí)，醫(yī)生告訴他，他的膽固醇水平又在升高，他必須重新開始服用Lipitor.
格拉夫林妥協(xié)了。不到10周后，他又經(jīng)歷了一次更加嚴(yán)重的失憶。妻子發(fā)現(xiàn)他在自家門外精神恍惚地漫游，認(rèn)不出她，甚至不知道自己曾是飛行員。最后，沒有經(jīng)過治療，失憶癥又神奇痊愈了。“從那時(shí)起，我下決心再不服用他汀類藥物，”格拉夫林說。也是從那時(shí)起，格拉夫林開始研究醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，試圖對(duì)自己身上發(fā)生的事情作出解釋。但令他迷惑的是，幾乎沒有文章提到他汀類藥物對(duì)記憶力可能產(chǎn)生影響，甚至沒人講到這類藥物可能對(duì)膽固醇產(chǎn)生的副作用，要知道，膽固醇在腦部活動(dòng)中扮演著重要角色。格拉夫林憂心忡忡：如果服用他汀類藥物的人正在開車時(shí)失憶癥發(fā)作怎么辦？如果飛行員正在天上開飛機(jī)時(shí)發(fā)作了呢？
后來他聯(lián)系上了比阿特麗斯·科倫勃，她是加州大學(xué)和圣地亞哥醫(yī)學(xué)院助理教授，19歲時(shí)以最好成績(jī)畢業(yè)于南加州大學(xué)，獲得醫(yī)學(xué)和哲學(xué)兩個(gè)博士學(xué)位。十年來她在兩個(gè)公共基金的資助下，一直在研究膽固醇和他汀類藥物。
科倫勃說，格拉夫林的暫時(shí)失憶和其他一些類似案例確實(shí)讓人懷疑他汀類藥物可能影響記憶力。她的研究表明，雖然他汀類藥物可以減少心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，但也可能帶來嚴(yán)重的副作用。對(duì)那些患心臟病或有心臟病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的中年男性來說，他汀類藥物有一定效果。但對(duì)其他人群而言，未必利大于弊。要想確定其危害性，唯一辦法就是對(duì)它導(dǎo)致的問題和死亡案例進(jìn)行評(píng)估。
Lipitor制造商Pfizer公司發(fā)言人克里斯托弗·洛德說，大量臨床實(shí)驗(yàn)證明了Lipitor的療效，所有他汀類藥物可以降低有害的LDL膽固醇水平。
科倫勃表示，大部分相關(guān)控制實(shí)驗(yàn)把那些參加實(shí)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題而后停止服藥的人排除出去了。在統(tǒng)計(jì)時(shí)這些實(shí)驗(yàn)者或者被忽略，或者被稱為無效數(shù)據(jù)，所以最終也就沒有證據(jù)可以表明他汀類藥物會(huì)有副作用，研究者進(jìn)而得出“他汀類藥物不會(huì)帶來危害”的結(jié)論，這與事實(shí)大相徑庭。
哈fo醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授約翰·阿布拉姆遜說，許多他汀類藥物推薦手冊(cè)的撰寫者與制藥商關(guān)系密切，這一點(diǎn)令人憂慮。他重新審讀了相關(guān)研究數(shù)據(jù)，結(jié)果大吃一驚�！搬t(yī)生會(huì)給兩種人開他汀類藥物，”阿布拉姆遜說：“一是膽固醇水平高的人，用來初次預(yù)防心臟病、中風(fēng)或者其他嚴(yán)重的心血管疾病。二是給已經(jīng)得過上述疾病或
糖尿病的人開，屬于二次防御。事實(shí)上，沒有研究證明他汀類藥物作為初次預(yù)防手段，對(duì)女性或超過65歲的男性有效。但是，有四分之三用藥者屬于‘初防’范圍，很多人事實(shí)上不會(huì)從他汀類藥物那得到一點(diǎn)好處。”阿布拉姆遜和同事就此進(jìn)行的研究成果刊登在《
柳葉刀》上，文章表示，他汀類藥物的確可以減少心臟病或者中風(fēng)發(fā)作幾率，但所有參加實(shí)驗(yàn)者中，能證明這一點(diǎn)的只是少數(shù)。即便把他汀類藥物用于高風(fēng)險(xiǎn)病人身上，成功率也不算高，“大概238個(gè)用藥者中能預(yù)防一例心臟病”。
阿布拉姆遜說，有關(guān)藥物研究的另一個(gè)問題是，很多研究者沒有精密地判斷某種藥物在降低心臟病、中風(fēng)等重大疾病發(fā)作幾率方面的作用，而只是衡量它們?cè)诮档湍懝檀蓟蜓獕核椒矫娴淖饔谩Ｈ绻环N藥可以降低膽固醇水平，人們就認(rèn)為它是“有效”的。但事實(shí)上，降低膽固醇水平并不一定意味著可以降低心臟病發(fā)作幾率或者死亡率。以非他汀類降膽固醇藥物ezetimibe為例，一月份舉行的一個(gè)聽證會(huì)指出，ezetimibe可以有效降低膽固醇水平，但在減少動(dòng)脈脂肪斑塊增大（可以導(dǎo)致心臟問題)方面并無效果。制造商Merck和Schering-Plough推遲18個(gè)月才宣布這一事實(shí)，在此之前人們將ezetimibe視為一鳴驚人的治療心臟病的靈藥，雖然從未有數(shù)據(jù)證明它可以減少心臟病發(fā)作幾率或者死亡率。
“你可以使用一種藥降低人體的膽固醇水平，但卻不會(huì)給服藥者帶來任何健康上的好處，”阿布拉姆遜說：“在我看來，讓病人帶著正常的膽固醇水平死掉不算什么醫(yī)學(xué)上的成功�！�
因?yàn)榕u(píng)一些降脂藥，阿布拉姆遜樹敵不少。不過現(xiàn)在他多了不少戰(zhàn)友，很多醫(yī)生要求藥品研究過程公開，并要求監(jiān)管機(jī)構(gòu)在新藥投放市場(chǎng)之前進(jìn)行更嚴(yán)格的審核。杰羅姆·霍夫曼同意這一點(diǎn)，他表示，在醫(yī)學(xué)和
藥理學(xué)已經(jīng)取得重大進(jìn)步的情況下，讓病人冒著生命危險(xiǎn)使用新藥，對(duì)醫(yī)學(xué)界而言是一種恥辱�！案又S刺的是，那些吹牛的‘醫(yī)學(xué)奇跡’層出不窮，反而將真正有意義的研究淹沒了，”他說，并舉出了一些真正可以稱為“突破”和“成就”的例子，比如
青霉素、
胰島素和一些價(jià)值無量的治療和檢查設(shè)備。他補(bǔ)充說：“這就是我們?yōu)楹我３诌m當(dāng)質(zhì)疑精神的原因，我們不要害怕對(duì)虛假和歪曲的研究成果發(fā)表看法，這是人命關(guān)天的事情�！�
編譯：Dawn
稿源：南方都市報(bào)
