曾經(jīng)作為科技創(chuàng)新成果面市的中藥配方顆粒制藥技術(shù)，究竟是代表中藥現(xiàn)代化改革的方向，還是偏離了中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論？
26歲的陳怡（化名)最近在北京一家中醫(yī)院看胃病，抓藥時(shí)醫(yī)生給她兩個(gè)選擇——要么像祖先們那樣把十幾味中藥帶回家用文武火反復(fù)煎熬，要么把濃縮后的十幾種中藥配方顆粒像速溶
咖啡一樣沖著開水喝下去。
盡管味苦難咽，但這位經(jīng)常出差的年輕人還是接納了后者，主要因?yàn)椤靶率街兴帯睌y帶方便。
實(shí)際上，這種以中藥飲片為原料，利用現(xiàn)代化生產(chǎn)工藝全成分提取而制成的速溶中藥顆粒，早已不能稱作“新產(chǎn)品”。在國(guó)內(nèi)，它被視為“中藥現(xiàn)代化改革方向”的探索，已經(jīng)試點(diǎn)了整整20年。20年里，因?yàn)楸銛y、服用方便等優(yōu)點(diǎn)而深受青睞，市場(chǎng)規(guī)模逐年擴(kuò)大。
綜合多家試點(diǎn)企業(yè)的說法，被命名為中藥配方顆粒的“新式中藥”已被國(guó)內(nèi)34個(gè)省、區(qū)以及30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，近12億人次使用。而來自國(guó)家中醫(yī)藥管理局的數(shù)據(jù)披露顯示，僅2009年，天江藥業(yè)、廣東一方、南寧培力、華潤(rùn)三九、四川新綠色和北京康仁堂等6家試點(diǎn)企業(yè)共生產(chǎn)中藥配方顆粒2500噸，銷售額即達(dá)10.9億元人民幣，占中藥飲片年銷售額的6%，且正以每年30%以上的速度遞增，其產(chǎn)業(yè)化趨勢(shì)已經(jīng)形成。
令人意外的是，這一行銷國(guó)內(nèi)外的中藥產(chǎn)品至今仍身份未清——藥劑包裝袋上印有廠名廠址、用法用量，卻沒有批準(zhǔn)文號(hào)。
致力于推動(dòng)中藥免煎顆粒合法化的行業(yè)人士，也抱怨，“國(guó)際上還沒有一個(gè)藥用了近20年、十多億人次，卻沒有一個(gè)合法的身份�！�
這一特殊境遇背后是圍繞中藥免煎的效用持續(xù)經(jīng)年的爭(zhēng)論。持反對(duì)意見的人士堅(jiān)持認(rèn)為，這種技術(shù)背離了傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論，也不符合藥品管理法的規(guī)定。
療效“基本一致”還是“降低”
事實(shí)上，這種號(hào)稱“免煎中藥”的新型顆粒，與
感冒清熱顆粒、
龍牡壯骨顆粒等“多味藥合煎后再提取”的中成藥顆粒劑截然不同，它是把單味藥提取濃縮，然后加入
淀粉糊精制成顆粒，服用時(shí)根據(jù)處方把各味藥的顆�；旌蠜_服。
自1992年江蘇省的江陰天江藥業(yè)有限公司向國(guó)家科委申報(bào)研究“單味中藥濃縮顆粒課題”以來，被宣傳為飲片改革、令中藥脫胎換骨的中藥配方顆粒就一直不乏爭(zhēng)議聲音。
“中藥學(xué)界有兩個(gè)學(xué)派，一個(gè)是傳承千年的傳統(tǒng)中藥學(xué)，還有一個(gè)是以西醫(yī)的方法研究中藥有效成分提取的天然藥物學(xué)，結(jié)果兩派都不大贊成這種做法。”北京積水潭醫(yī)院主任中藥師翟勝利回憶說。
傳統(tǒng)中藥學(xué)派認(rèn)為，中藥飲片講究原料產(chǎn)地、等級(jí)和炮制加工的過程，配方顆粒提取后只能檢測(cè)化學(xué)成分，這無疑給了企業(yè)在原材料上以次充好的機(jī)會(huì)。此外，中藥材中“
石膏、礦石”等礦物藥不溶于水，沖服根本就行不通。
直到2009年退休前，學(xué)習(xí)傳統(tǒng)中醫(yī)出身的翟勝利始終拒絕中藥配方顆粒進(jìn)入他所在的醫(yī)院。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究員胡鏡清告訴南方周末記者，2009年他曾在北京廣安門中醫(yī)院開展了《臨床醫(yī)生對(duì)中藥配方顆粒應(yīng)用認(rèn)知初步調(diào)查》，結(jié)果顯示86.0%的醫(yī)生認(rèn)為“中藥配方顆粒使用方便快捷，服用簡(jiǎn)單”是選用該顆粒的主要原因，但在療效上，卻有59.7%的醫(yī)生因?yàn)椤爸兴幣浞筋w粒的療效不確定”而不愿意使用。
天然藥物學(xué)派爭(zhēng)論的核心則是單煎與合煎的差異性。“湯劑是群藥合煎，而配方顆粒是單獨(dú)提取的，會(huì)不會(huì)降低療效，從一開始就爭(zhēng)論�！�
上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院院長(zhǎng)陶建生說。
一個(gè)廣為引用的例子是科研人員對(duì)傳統(tǒng)方劑“
四逆湯”的研究表明，單用
附子，其強(qiáng)心升壓作用并不強(qiáng)，且會(huì)導(dǎo)致異位性
心律失常，
甘草、干
姜無強(qiáng)心作用，但以附子、甘草、
干姜組成的四逆湯，則強(qiáng)心升壓作用顯著，毒性較單味附子降低3/4。而各單味藥分煎后混合，并不能減毒增效。
而“中藥免煎”的推動(dòng)企業(yè)天江藥業(yè)在回復(fù)南方周末記者的材料中為自己“正名”，該公司曾選擇清
胃散等十個(gè)療效確切的經(jīng)典藥方，開展分煎與合煎的比較研究。研究結(jié)果表明：兩種煎劑的療效均無顯著性的差異。該公司強(qiáng)調(diào)，20年來，國(guó)內(nèi)九百余篇臨床總結(jié)論文也證實(shí)，“配方顆粒療效與湯劑基本一致”。
84歲的中國(guó)中醫(yī)研究院中藥研究所研究員王孝濤等專家曾被稱作“對(duì)中藥配方顆粒持有不同意見的少數(shù)派”，近年來他在一家配方顆粒試點(diǎn)企業(yè)擔(dān)任顧問。據(jù)他透露，該企業(yè)曾試了130多個(gè)方子，通過圖譜分析做合煎與單煎的比較研究，結(jié)果顯示，其中近1/3單煎湯劑達(dá)不到合煎的效果，“尚有提升改進(jìn)的空間”。
艱難的定名和定性
中藥配方顆粒在定名之前曾有過一段膠著期，先后用過“單味中藥濃縮顆粒”、“中藥飲片精制顆粒”、“免煎飲片”、“無糖型固體湯劑”等眾多名稱，這反映出中藥界在定位這一新事物時(shí)的謹(jǐn)慎。
在部分行業(yè)人士看來，中藥配方顆粒究竟算飲片還是制劑，始終備受爭(zhēng)議。中藥包括中藥材、中藥飲片、中成藥。其中中藥材是中藥飲片的原料，中藥飲片既可以煎服也可以作為中成藥的原料。
據(jù)王孝濤回憶，在一次研討會(huì)上，主辦方直接把配方顆粒定位為“飲片”。王的一位同事當(dāng)時(shí)就表示抗議�！帮嬈窃希w粒是已經(jīng)提取加工成制劑的成品，明明是衣服，卻非說自己這塊料子不錯(cuò)。”
王孝濤曾在2000年9月撰文指出，中藥飲片與這種新型顆粒在科學(xué)實(shí)質(zhì)上是有區(qū)別的，前者是中藥制劑的原料，屬于中藥炮制學(xué)；而后者是改湯藥為顆粒劑（沖劑)，是屬于中藥制劑學(xué)的范疇，本質(zhì)上是對(duì)湯劑制備技術(shù)的研究，“這是對(duì)學(xué)科概念的混淆”。
在一些業(yè)內(nèi)人士看來，企業(yè)之所以極力將配方顆粒定位為飲片是有所考慮的。因?yàn)楸灰暈橹扑庮I(lǐng)域憲法的藥品管理法規(guī)定，新藥研發(fā)必須通過臨床試驗(yàn)，再通過藥監(jiān)部門審批，方可頒發(fā)證書批號(hào)，部分中藥材和中藥飲片除外。因此將顆粒定位成飲片就可以避開臨床試驗(yàn)和審批環(huán)節(jié)。
2001年3月，作為全國(guó)政協(xié)委員的王孝濤在九屆四次政協(xié)會(huì)議上遞交“關(guān)于加強(qiáng)濃縮顆粒質(zhì)量管理的提案”。在沒有得到正面回應(yīng)的情況下，王孝濤最終通過“直通車”，直接上書國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人，呼吁對(duì)新型顆粒加強(qiáng)質(zhì)量管理。
當(dāng)年4月，時(shí)任國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)的鄭xiao萸在杭州主持召開關(guān)于新型顆粒的研討會(huì)。這次會(huì)議被認(rèn)為是決定新型顆粒命運(yùn)的一次決定性會(huì)議。
據(jù)原國(guó)家藥監(jiān)局調(diào)研員駱詩(shī)文回憶，當(dāng)時(shí)出乎很多與會(huì)專家意料的是，參會(huì)的還有眾多企業(yè)代表，最終很多持反對(duì)意見的專家沒有發(fā)言。三個(gè)月后，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《中藥配方顆粒管理暫行規(guī)定》，將顆粒定名為中藥配方顆粒，并且正式納入中藥飲片管理范疇。
現(xiàn)在來看，這一規(guī)定為日后中藥配方顆粒納入醫(yī)保報(bào)銷范圍埋下了伏筆——最終患者報(bào)銷中藥配方顆粒的范圍品種、使用管理等按中藥飲片的有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。
政策鼓勵(lì)、利益爭(zhēng)奪
2009年4月開始，北京、天津等部分省市將尚在試點(diǎn)階段的中藥配方顆粒納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，這被試點(diǎn)企業(yè)看做近年來最鼓舞人心的舉措。
此前，價(jià)格高曾被認(rèn)為是制約中藥配方顆粒銷售的因素之一。市場(chǎng)占有率排第一的天江藥業(yè)回應(yīng)稱，生產(chǎn)配方顆粒的原料全部采用符合藥典標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片，再經(jīng)過一系列的工業(yè)化生產(chǎn)過程和全過程質(zhì)量控制，因此，中藥配方顆粒的價(jià)格在一定范圍內(nèi)高出飲片是正常的。
目前，企業(yè)和醫(yī)院均認(rèn)可的說法是配方顆粒比傳統(tǒng)中藥飲片價(jià)格高30%-40%。最終解決價(jià)格顧慮的是醫(yī)保報(bào)銷的政策傾斜。
《首都醫(yī)藥》雜志記者曾在配方顆粒納入醫(yī)保前后，多次探訪廣安門中醫(yī)院，結(jié)論是納入醫(yī)保后中藥配方顆粒銷量明顯增加。
“醫(yī)保報(bào)銷對(duì)配方顆粒銷量促進(jìn)作用非常大�！敝袊�(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究員胡鏡清也證實(shí)了這一點(diǎn)，他曾做針對(duì)患者的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年輕人為了工作、學(xué)習(xí)方便，在得知可以報(bào)銷之后大多選用配方顆粒。
事實(shí)上，按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》，列入該市《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、能夠保證供應(yīng)，并具備《中華人民共和國(guó)藥典》（現(xiàn)行版)收載的藥品或符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品等條件。
理論上，尚處于試點(diǎn)階段，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制作工藝的配方顆粒并不滿足上述條件。但是北京的帶頭作用對(duì)企業(yè)來說是一種鼓舞。
在2010年一次座談會(huì)上，有中醫(yī)藥界的代表在發(fā)言中指出，作為主管部門應(yīng)旗幟鮮明地扶植、推廣中藥飲片顆粒劑�！霸谑袌�(chǎng)醫(yī)療方面，阻力很大。很多省市的衛(wèi)生廳局不批準(zhǔn)，社保部門不納入醫(yī)保，不批準(zhǔn)進(jìn)入。現(xiàn)在一部分省的有關(guān)部門批了，一部分沒批。北京都納入了醫(yī)保，為什么別的地方還不可納入？”
在政策鼓勵(lì)的大趨勢(shì)尚不明朗的情況下，中藥配方顆粒的銷售，還依賴于成功的市場(chǎng)推廣。相對(duì)于中成藥定價(jià)偏低，中藥配方顆粒的高價(jià)格，使得營(yíng)銷運(yùn)作的空間得以拓展。
一位曾經(jīng)從事配方顆粒銷售的人士告訴南方周末記者，“回扣是不可避免的事情”。
療效爭(zhēng)議背后隱現(xiàn)著利益爭(zhēng)奪的色彩。據(jù)上述從事推銷的人士稱，中藥配方顆粒的火爆已經(jīng)沖擊了傳統(tǒng)中藥飲片的市場(chǎng)，盡管試點(diǎn)階段全國(guó)銷售總量仍不超過飲片的10%，但是在部分試點(diǎn)醫(yī)院，中藥配方顆粒的銷量已經(jīng)選超中藥飲片。為此，一些飲片廠商也不得不給予臨床醫(yī)生一定的回扣，以保住份額。
南方周末記者了解到，為了擴(kuò)大產(chǎn)能，多家試點(diǎn)企業(yè)目前正在建立新廠，產(chǎn)能將成倍增長(zhǎng)，對(duì)傳統(tǒng)中成藥市場(chǎng)的更猛烈的沖擊，幾乎是可以預(yù)見的。
當(dāng)下，一個(gè)新的營(yíng)銷動(dòng)向是中藥配方顆粒的網(wǎng)絡(luò)銷售。按照規(guī)定，中藥配方顆粒只能在各省級(jí)藥監(jiān)局備案的試點(diǎn)醫(yī)院使用。2010年12月30日，北京市藥監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于規(guī)范中藥配方顆粒管理的通知》，進(jìn)一步明確試點(diǎn)使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是經(jīng)北京市藥監(jiān)局備案的北京市二級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院。
但南方周末記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，在淘寶網(wǎng)上，北京康仁堂、四川綠色、華潤(rùn)三九等廠家的配方顆粒均有銷售。其中一家自稱經(jīng)營(yíng)北京康仁堂配方顆粒的網(wǎng)店，甚至直接按中藥方銷售調(diào)配好的
桂枝湯、四君子湯等成藥，而這些中成藥并沒有經(jīng)過任何臨床試驗(yàn)或?qū)徟�，銷售人員也不具備處方權(quán)。
對(duì)此，四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司市場(chǎng)部負(fù)責(zé)人稱，公司絕對(duì)不會(huì)授權(quán)任何人在互聯(lián)網(wǎng)上銷售。北京康仁堂藥業(yè)有限公司一名工作人員稱，產(chǎn)品只賣給醫(yī)院，且只是單味藥配方顆粒。廣東一方2011年就在其網(wǎng)站上聲明，互聯(lián)網(wǎng)上的銷售屬于違法違規(guī)行為，患者通過非法途徑購(gòu)買配方顆粒造成的損失，由患者自己承擔(dān)，與本公司無任何關(guān)系。
時(shí)至今日，王孝濤、陶建生等業(yè)內(nèi)人士仍然堅(jiān)持，中藥配方顆�？梢宰鳛橐环N科學(xué)探索，如果是要證明配方顆粒的療效，必須大量試驗(yàn)依據(jù)，包括質(zhì)量控制，且需要正式納入政府管理。
對(duì)此，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在回應(yīng)南方周末記者采訪時(shí)稱，有關(guān)中藥配方顆粒的審批和標(biāo)準(zhǔn)制定由國(guó)家藥監(jiān)局負(fù)責(zé)。
國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)此暫無回應(yīng)。在國(guó)家藥監(jiān)局網(wǎng)站上，登載著2012年6月召開的北京等7省市中藥配方顆粒監(jiān)管工作研討會(huì)通報(bào)。通報(bào)稱，與會(huì)各方認(rèn)為中藥配方顆粒在方便群眾用藥、促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展起到了積極作用。但對(duì)目前存在的生產(chǎn)工藝不統(tǒng)一、企業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不一致、臨床研究仍然存在局限性等問題，應(yīng)進(jìn)一步完善管理制度、繼續(xù)深入開展科研，明確產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)生產(chǎn)全程和使用監(jiān)管。
記者：蔣昕捷 沈巧紅
來源：南方周末
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