傷寒雜病:治療瘀血下利的《金匱》溫經湯

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數(shù)日前曾診一多囊卵巢不孕癥，主要癥狀：婚后七年不孕，小腹脹、微有痛感，月經后期，月經量少、有塊，手足心熱，口干欲飲冷水，腹部及大腿自捫覺涼，腰痛，經常腹瀉，有惡心感，舌暗紅，苔薄黃，脈沉有力。

初診此證，覺得頗難措手。手足熱、口干飲冷、舌紅苔黃，俱似熱象；但腹瀉、腹腿覺涼，復類虛寒；愆期、量少有塊、腹痛，又像瘀血。第一印象認為是厥陰病，但是用什么方藥好呢？當時擬的方劑為小柴胡湯加石膏、芎歸、丹皮、干姜，但猶覺不甚妥貼。病者去后，翻檢《金匱》，至溫經湯一段時，頓覺心明眼亮，乃知此證系溫經湯所主。茲引《金匱》原文如下：

問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之。

原文中所列的癥狀，可分為三組：1、下利；2、少腹里急、腹?jié)M、唇口干燥；3、暮即發(fā)熱，手掌發(fā)熱。這些證侯的病理機制是什么呢？我們不妨來分析一下。

『少腹里急』、『腹?jié)M』，這是瘀血的典型腹證，這在桃核承氣湯、抵當湯、腎氣丸等證中，仲景均有所提示，只是癥狀有輕重之別而已。關于瘀血致少腹拘急之理，嘗于拙作《八味腎氣丸抉隱》中已談過，可參閱。『唇口干燥』是瘀血之的證，恐人不識，故仲師于本論中再次闡說，可謂婆心切切。在《胸滿瘀血篇》中，仲師云：『病人……唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，……為有瘀血。』又云：『病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，……是瘀血也。』可以說，典型的瘀血證是必有口舌干燥表現(xiàn)的，不同之處在于：瘀熱者，或有多飲水者，或有不欲咽者；寒瘀者，則雖渴必不欲吞飲。然瘀血口燥之理維何？蓋營血與津液，雖一者稠濁、一者清稀，一行脈中、一行脈外，但源同一水�？谏嘀虧�，端賴水津之濡養(yǎng)。瘀熱者傷津，口干舌燥，理固宜然。若寒瘀者，血滯則不榮于上，水寒而潴留于下，故其人雖水津不虧，而仍覺口燥而不欲飲。

『暮即發(fā)熱』、『手掌發(fā)熱』，是瘀血發(fā)熱的典型表現(xiàn)。這容易與陰虛證混同，但結合上面的『少腹里急』、『腹?jié)M』及舌脈，還是可以辨清的。溫經湯證之本為虛寒，這從仲景的遣定湯名中即可看出。因寒而血行不暢，久滯成瘀；因瘀而營運壅阻，郁生內熱。其熱非實，易于浮越，故手掌獨熱、唇口干燥。晝日陽旺，血行稍暢，故熱反不顯；暮則陰盛，壅滯彌甚，故夜來發(fā)熱。

回過頭來，我們再分析『下利』。本來，下利數(shù)十日，一般醫(yī)者往往容易當作脾胃病來治，但仲師于此獨具手眼，一錘定音云：這是婦人帶下�。ā簬隆患垂湃藢D科病的總稱)。怎么得知的呢？『曾經半產』、『少腹里急』、『腹?jié)M』、『唇口干燥』，這不是明擺著是瘀證么？那么瘀血為什么會引起下利呢？上面說過，營血、津液，源同一水。仲師于《金匱·水氣篇》之血分證中，明確說道『血不利則為水』。血脈就如同河道一樣，如果河道淤塞了，那么水是必然要泛溢而出的。少腹之地，血室、膀胱、大腸居焉；若有瘀阻，血中津液滲出脈外，漬入大腸，故病人久利而不止。這樣，如果醫(yī)者僅從健脾利濕著眼，那是萬難建功的。此證若像有的醫(yī)家那樣，把『下利』解為『下血』，那誰人不知下血是婦科病��？還用仲景多口作么？

方中吳萸、桂枝，溫陽祛寒；歸、芎、丹皮，芍藥、阿膠，理血行瘀；參、姜、草、夏，健脾理中；麥冬一味，清熱潤燥。

統(tǒng)觀全方，寒熱并用，攻補兩施，標本兼顧，是仲景書中難得見的大方。這與烏梅丸、八味丸有異曲同工之妙，皆屬厥陰虛實寒熱錯雜之證。厥陰本寒，故見『曾經半產』、『少腹里急』、『腹?jié)M』；中見少陽相火，故有『暮即發(fā)熱』、『手掌發(fā)熱』；風氣消爍，故現(xiàn)『唇口干燥』；乙木郁而彌泄，故生『下利』。這與厥陰提綱證『消渴、氣上撞心、下之利不止』是多么的神似�。∮峙c烏梅丸的『又主久利』是怎樣的神韻相親呢！

（關于厥陰病的論述，請參拙文《厥陰病的代表方：烏梅丸》及《八味腎氣丸抉隱》)