作者： 張朝德
胡天成，男，56歲�，F(xiàn)任
成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、主任中醫(yī)師、兒科教授、博士研究生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，享受政府特殊津貼；兼任四川省醫(yī)藥衛(wèi)生國際交流促進(jìn)會常務(wù)理事、四川省中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事及兒科專業(yè)委員會主任委員等職。從事中醫(yī)內(nèi)兒科臨床工作30年，擅長治療兒科常見多發(fā)的肺系和脾胃疾病，療效顯著。
導(dǎo)師胡天成系成都中醫(yī)藥大學(xué)附院兒科主任醫(yī)師，出生于中醫(yī)世家， 治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗俱豐，尤擅小兒肺系疾病的診治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益頗多，今擇導(dǎo)師辨治小兒
咳嗽經(jīng)驗，介紹如下。1 詳辨咳與嗽
咳嗽一癥，臨床常從寒熱虛實論治�？扰c嗽含義不同，與肺脾病變密切相關(guān)。《幼幼集成》指出：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有痰有聲謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也”。臨床上雖咳與嗽并見，但有偏重不同，導(dǎo)師除辨寒熱虛實外，尚重視詳辨咳與嗽孰輕孰重，分清臟腑病變主次。大抵咳嗽連聲，頻頻發(fā)作，咳聲清高，或咳時面紅耳赤，或咳吐乳食，或咳引胸腹
脅痛者，為咳重嗽輕，肺氣傷為主。因肺氣上逆尤甚，故治宜宣肺降逆， 佐以化痰止咳；若咳不連聲，間或發(fā)作，咳聲重濁，痰多易咯，或喉間痰鳴兼納差者，為咳輕嗽重，肺氣上逆較輕而以脾濕動為主，痰阻氣道，肺失宣降為主要病機(jī)，治宜燥濕化痰，佐以宣肺降逆。若咳與嗽并重，則宣肺降逆，化痰止咳并舉。
2 宣肺降逆為經(jīng)
導(dǎo)師根據(jù)小兒生理病理特點及多年臨床觀察，認(rèn)為小兒咳嗽以外感咳嗽為主，內(nèi)傷咳嗽少見，實證多于虛證。蓋肺為清虛之臟，主宣發(fā)肅降。小兒形氣未充，
肺臟尤嬌，衛(wèi)外不固，最易感邪。六yin為患，邪從口鼻而入，或從皮毛而受，均先犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。對小兒外感咳嗽的治療，主張宣肺祛邪為先，肅降肺氣為佐。表邪得解，肺得宣肅，咳嗽乃平。切忌見咳止咳，尤忌收澀。臨床用藥，宣肅并施。宣肺常選
麻黃、
桔梗，認(rèn)為麻黃輕清上浮，宣泄氣機(jī)，為宣肺第一要藥，肅肺之品喜用
葶藶子、
苦杏仁、
旋覆花等藥。
3 化痰清熱為緯
“無痰不成嗽”，可見咳嗽與痰密切相關(guān)。小兒稚陰稚陽之體，脾常不足，易為乳食所傷，脾失健運，水濕停聚，釀濕成痰，上貯于肺，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。感受外邪，內(nèi)外相引，痰阻氣道，肺失宣降，引發(fā)咳嗽，導(dǎo)師認(rèn)為小兒咳嗽多有夾痰之特點。臨床所謂干咳無痰者，非真無痰，乃肺燥乏津或熱邪傷津，肺失濡潤，痰粘難咯之故也。臨證時，常合用化痰之藥，選加膽
南星、
浮海石、川
貝母、
瓜蔞、法
半夏等化痰之品。
鑒于小兒陽常有余而陰常不足之特點，小兒感邪之后，易于化熱化火，雖感風(fēng)寒，亦為時短暫，迅速入里化熱，臨床上以熱證咳嗽居多，而典型的風(fēng)寒之證甚少，即使有風(fēng)寒表象，但見咽紅腫痛，亦為寒包熱之證。導(dǎo)師根據(jù)病情，常佐用疏風(fēng)清熱，或宣肺清熱，或化痰清熱或化濕清熱之法以除熱。
4 分型論治
導(dǎo)師根據(jù)小兒感邪之不同，體質(zhì)之差異，結(jié)合小兒咳嗽多熱證、多實證、多氣逆、多夾痰的特點，臨床上常分以下證型論治。
4.1 風(fēng)熱咳嗽 病之初起，癥見咳嗽，痰不爽，
發(fā)熱，汗出，不惡寒，流清(濁)涕，口微渴，舌紅、苔薄白，指紋紫等，證屬風(fēng)熱輕證，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，方選桑菊飲加減�？诳� 甚者加
天花粉；氣粗似喘，熱在氣分者加
石膏。若咳嗽連聲，頻頻發(fā)作，呼吸急促，或咳甚則吐，或咳時面紅耳赤，痰稠色黃，流濁涕，咽紅，或大便干結(jié)，小便黃，舌紅、苔薄白或黃，脈數(shù)，指紋紫滯，證屬風(fēng)熱重癥，治宜宣肺清熱，降逆化痰，藥用麻黃、苦杏仁、石膏、
前胡、瓜蔞皮、
射干、
枇杷葉。兼高熱者加
青蒿；咽痛聲嘶者加
牛蒡子、
蟬蛻；咳嗽劇烈、痰鳴氣促甚者加浮海石、葶藶子；夾濕者加
滑石；腹脹
便秘者，輕則加
檳榔、
萊菔子，重則加
枳實、
大黃。
4.2 濕熱咳嗽 以舌苔厚膩、咳聲重濁、胸痞納少、小便黃少、或伴發(fā)熱午后尤甚為辨證要點。治宜清熱化濕，輕宣肺痹，藥用射干、
枇杷葉、
郁金、
葦莖、
薏苡仁、苦杏仁、
黃芩、
冬瓜子、滑石、瓜蔞皮等�？壬跛拼虞闼炞�；痰多嘔惡加
陳皮、法半夏。
4.3 痰熱咳嗽 以咳嗽喉間痰鳴， 或痰稠色黃或兼嘔惡者為辨證要點。治宜清熱化痰，宣肺降逆。痰重于熱者，藥用化
橘紅、法半夏、
茯苓、
紫蘇子、黃芩、瓜蔞皮 、膽南星、
冬瓜子�？壬鮿t以葶藶子易紫蘇子；兼氣緊者加炙麻黃。若熱重于痰者，藥用黃芩、
梔子、
知母、 桑
白皮、瓜蔞子、
浙貝母、
麥冬、
化橘紅、茯苓、桔梗。痰黃稠者可加膽南星，兼嘔惡者加
竹茹。
4.4 燥熱咳嗽 以干咳無痰或痰少而粘、甚則痰中帶血、午后夜間咳嗽明顯、口干渴、舌紅、苔薄或少為主癥，兼有類似風(fēng)熱表證者，選桑菊飲加麥冬、
天花粉、瓜蔞皮等藥；表證不顯，燥熱傷陰者，治宜潤燥清熱，化痰止咳，藥用
天冬、麥冬、
川貝母、知母、
紫菀、
百部、炙枇杷葉、炙
白前、瓜蔞子。痰中帶血者選加
白茅根、
側(cè)柏炭、
蒲黃炭。
5 病案舉例
李某，女，5歲，1997年3月22日初診�；純�2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)服藥治療療效不顯。診見：咳嗽連聲，頻頻發(fā)作，痰鳴氣促，發(fā)熱流涕，胃納不佳，大便稀溏，小便黃，舌質(zhì)微紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。查體：T 38.2℃，咽部充血，雙側(cè)扁
桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音。胸透：雙肺紋理增粗；血WBC 7.2×109／L，N 0.42，L 0.58。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)熱重癥)。治宜宣肺降逆，清熱化痰。方選
麻杏石甘湯加減。處方：麻黃、葶藶子、射干、苦杏仁、
車前子各10 g，石膏30 g，黃芩、瓜蔞皮、前胡各 12 g，炙枇杷葉、青蒿各15 g，浮海石20 g。2劑，每天1劑， 水煎服。先浸泡30分鐘再煎，頭煎煮開10分鐘，即先服用；二、三煎煮開15分鐘，混勻分服，每天4次，每次100 ml。忌油膩、辛燥之品。藥后熱退，流涕減少，咳嗽氣促明顯減輕，痰鳴，納差，大便成形。效不
更方，守上方去青蒿、車前子，加膽南星6 g，
蒼耳子10 g，續(xù)服2劑�？人蕴跌Q消失，唯胃納欠佳，以五味
異功散善后。
