劉××，男，60歲。成都某機(jī)關(guān)干部。
【病史】患腰腿關(guān)節(jié)疼痛已十余年，痛有定處，遇寒痛增。開始右膝關(guān)節(jié)較重，左腿及腰痛稍輕；1956年以后，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活動(dòng)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。1960年6月來(lái)診，按厥陰寒證骨痹而獲效。
【初診】下肢冷、骨痛、麻木、拘攣、沉重，右腿尤甚。伸屈行動(dòng)困難，須靠拐杖或攙扶方能移步。面黃晦黑，舌質(zhì)微烏，苔薄灰白，脈沉細(xì)。此為氣血皆虛，寒濕內(nèi)搏于骨節(jié)所致。法宜養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒。以當(dāng)歸四逆湯加味主之。
處方
當(dāng)歸10克 桂枝10克 白芍10克 遼細(xì)辛3克 木通10克 紅棗30克 生姜10克 蘇葉10克 甘草6克 防風(fēng)10克 牛膝10克 木瓜10克 六劑
【二診】上方連服六劑，右腿已能屈伸，開始著力緩緩而行；骨節(jié)冷痛、拘攣亦減。厥陰傷寒之外證初解，多年痼疾松動(dòng)；但患者年已花甲，六脈沉細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)仍暗淡無(wú)華，久病衰弱之象益顯。法宜驅(qū)陰護(hù)陽(yáng)，溫補(bǔ)脾腎，以理中湯加味主之。
處方
黨參15克 白術(shù)12克 炙甘草15克 干姜12克 肉桂3克 制附片30克(久煎)
上方服二十余劑，從此行動(dòng)自如，恢復(fù)正常工作。1979年8月6日追訪：患者系紅軍干部，現(xiàn)已79歲。
經(jīng)范老于1960年治愈后，雖在1963年曾患腫病，有所反復(fù)；但當(dāng)時(shí)腿仍能屈伸，關(guān)節(jié)疼痛不甚，尚可自由行動(dòng)。至今能在室內(nèi)外散步。
【辨證】此例明顯之主證，為下肢關(guān)節(jié)拘攣冷痛，右腿屈伸履步尤艱。參之脈證，診為痹證似無(wú)疑義。但為什么纏綿多年，幾成廢足?其病因、病位、病機(jī)之理何在?究屬何經(jīng)之病?必須詳加辨證。
《素問(wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。”這里既概括了引起痹證的三種外邪，又表明三痹不同的主證。不僅如此，根據(jù)風(fēng)寒濕邪侵入之部位，進(jìn)而分為骨、筋、脈、肌、皮五痹。
又云：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則m.quanxiangyun.cn/yaoshi/寒。”可見三痹指病因，五痹言病位，并包括癥狀在內(nèi)，互相聯(lián)系而不可分割。
以本例患者而言，臨床表現(xiàn)下肢疼痛較劇，且關(guān)節(jié)重著，固定不移。寒為陰邪，侵入人體，陰經(jīng)受之；客于筋骨肌肉之間，故迫使氣血凝滯，遇冷則痛更增。參之面色青黃，舌質(zhì)烏暗，苔現(xiàn)灰白，皆屬寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主證。
患者自覺右腿發(fā)涼，骨重難舉�？梢姾疂耜幮�，已深侵入骨。正如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》所說(shuō)：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹”。
《傷寒論》云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。本例下肢冷痛，骨重難舉，麻木拘攣，參之舌質(zhì)暗淡，脈象沉細(xì)，實(shí)為風(fēng)寒中于血脈，血為邪傷，則營(yíng)氣阻滯，故病屬厥陰寒證。鄭重光曾指出；“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，是厥陰傷寒之外證；當(dāng)歸四逆，是厥陰傷寒之表藥也”(《中國(guó)醫(yī)藥匯�！摼硎�)。這里不僅說(shuō)明厥陰風(fēng)寒中血脈而逆與四逆證不同，而且點(diǎn)出為何用當(dāng)歸四逆之理。
今驗(yàn)之臨床，初診服藥六劑，厥陰傷寒之外證遂除，血分之邪被逐，營(yíng)氣之阻滯即通，故下肢骨節(jié)冷痛掏攣諸證，迎刃而解。再進(jìn)理中湯加味，培補(bǔ)先后二天，陰消陽(yáng)長(zhǎng)，從陰出陽(yáng)，囚勢(shì)利導(dǎo)而病獲愈。
【按語(yǔ)】臨床常見之風(fēng)、寒、濕、熱諸痹，《內(nèi)經(jīng)》等古籍，按其病變部位分為骨、筋、脈、肌、皮五痹；若進(jìn)而發(fā)展至臟腑機(jī)能障礙，則更為嚴(yán)重。范老認(rèn)為：縱有千變?nèi)f化，究其病因，不外風(fēng)寒濕熱諸邪閉阻之部位不同。總其要，皆不離六經(jīng)之傳變規(guī)律。這正是辨認(rèn)此類不同病變與循經(jīng)用藥之關(guān)鍵所在。
以本例厥陰證骨痹而論，其主要脈證亦不外“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”。這本來(lái)是四逆輩之主證，為何仲景反用當(dāng)歸四逆湯主之?古今學(xué)者，對(duì)此頗多爭(zhēng)議。因當(dāng)歸四逆湯，實(shí)為桂枝湯之變方。即桂枝本方易當(dāng)歸為君，去生姜，加細(xì)辛、通草組成(古之通草即今日之木通)。故爭(zhēng)論之焦點(diǎn)，在于為何不用姜附。錢潢說(shuō)：“方名日四逆，而方中并無(wú)姜附，不知何以挽回陽(yáng)氣，是以不能無(wú)疑也�！笨马嵅踔琳J(rèn)為：“此條證在里，當(dāng)是四逆本方加當(dāng)歸，如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表誤矣�！绷_東逸等注家，又借厥陰主肝之說(shuō)，對(duì)本方委曲順解。提m.quanxiangyun.cn/hushi/出“厥陰之臟，相火游行其間，經(jīng)雖受寒，而臟不即寒”，故雖“見其手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，不得遂認(rèn)為寒，而用姜附也”。以上諸說(shuō)皆不能令人信服。
喻嘉言《傷寒論尚論篇》，對(duì)當(dāng)歸四逆湯頗具卓見。他說(shuō)：“四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆湯；里寒外熱，通脈四逆湯；熱邪傳里，四逆散。此用當(dāng)歸四逆湯何故‘?蓋四逆之故不同，有因寒而逆，有因熱而逆；此則因風(fēng)寒中血脈而逆，乃當(dāng)歸為君之所以立也”。高學(xué)山著《傷寒論尚論辨似》進(jìn)而闡明桂枝湯之變法云：“至其桂枝之變法，神妙莫測(cè)，真有上下九天九地之幻。夫桂枝湯之號(hào)召陰陽(yáng)，其義已見本湯下。乃忽焉加芍藥，則使下引內(nèi)入以暢脾陽(yáng)。忽焉加芍藥、而并加膠、飴，則使之內(nèi)引上托，而建中氣。
忽焉加當(dāng)歸、增大棗，只以細(xì)辛、通草為使，則使之深入肝腎，而為溫之潤(rùn)之之劑。長(zhǎng)沙制方之意，可因此而悟其余矣!”這種觀點(diǎn)比較符合仲景原意。范老在多年臨床實(shí)踐中，治愈不少厥陰證，常用當(dāng)歸四逆等厥陰諸方。此例僅為其中一個(gè)代表，它在理論和實(shí)踐上，都涉及歷代醫(yī)學(xué)家提出過(guò)的一些問(wèn)題，將有待于繼續(xù)深入探討。
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王××，男，29歲。四川省某汽車隊(duì)職工。
【病史】1965年，在解放軍某部因公負(fù)傷，左下肢股骨骨折，送××醫(yī)療隊(duì)急救。整復(fù)后用石膏固定。因當(dāng)時(shí)條件所限，石膏不干，曾采取烘烤措施。
50余日出院，病未痊愈，又感風(fēng)寒。患肢筋骨麻木疼痛，步行約100米則難以堅(jiān)持。1966年，××醫(yī)院診為“坐骨神經(jīng)痛”。1968年轉(zhuǎn)業(yè)到地方。經(jīng)多方治療疼痛有緩解，遇天氣變化，病又加劇。1971年6月來(lái)診。
【診治】患者跛行，左下肢筋骨沿后側(cè)呈放射性疼痛近六年，時(shí)有刺痛感。左足涼麻甚。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔白根部微膩。詢其數(shù)年來(lái)診治情況，均按一般風(fēng)濕論治，舒筋活血，散寒除濕等品所用頗多。范老反復(fù)思考：此例雖屬風(fēng)寒濕痹，但骨折后未痊愈又受風(fēng)寒，其入侵部位已深入下肢筋骨，參之疼痛、麻木、肢涼等，病屬厥陰骨痹。以當(dāng)歸四逆湯并五通散合為一方，養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，活血化淤，并用酒醴以行藥勢(shì)。再以自制不二丹配合服之。
【酒醴處方】
當(dāng)歸、桂枝、赤芍、木通、遼細(xì)辛、通草、淮通、血通、香通、干姜、牛膝、木瓜、川烏、羌活、獨(dú)活、靈仙草、烏川芎、川斷、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、伸筋草、防風(fēng)、血竭、猴骨、土鱉、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)、海馬、甘草，以上各10克 共為粗末，用白酒五斤浸泡一周后，每晚睡前服10克 。
【丹藥方】
生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份共為細(xì)末，煉制成丹。每周服一次，每次3克 。
遵上法服用約五月，病痊愈。1979年8月追訪：
七年來(lái)工作常年在外，東奔西跑，原患肢一直良好。
【按語(yǔ)】本例屬厥陰證骨痹。因患者原身體強(qiáng)壯，主要為暴力骨折后，寒濕乘隙深入筋骨，拖延日久，湯劑難達(dá)病所。故以酒醴之劑，以助藥力，但仍嫌不足，另以不二丹通利關(guān)節(jié)，散淤除痹以助之。
古“臀”字本從酉(酒)，即由酒能治病演化而來(lái)�！端貑�(wèn)·湯液醪醴論篇》云：“古圣人之作湯液醪醴者，以為備耳�！敝两袢杂小熬茷榘偎幹L(zhǎng)”的說(shuō)法�？梢娋契酚弥梅�，常獲著效。
