婦產(chǎn)科學(xué):第二節(jié)　決定分娩的三個(gè)因素

決定分娩的三個(gè)因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒。這三個(gè)重要因素既相互聯(lián)系，又都有它的特殊性，各因素間始終存在著的矛盾，如能相互適應(yīng)，矛盾不斷轉(zhuǎn)化統(tǒng)一，分娩則能順利進(jìn)行。

一、產(chǎn)力

指將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

（一)子宮收縮力（簡(jiǎn)稱宮縮) 　是臨產(chǎn)后的主要力量，能迫使宮頸短縮、子宮頸口擴(kuò)張，www.med126.com胎先露下降及胎兒、胎盤(pán)娩出。宮縮從分娩開(kāi)始一直持續(xù)到分娩結(jié)束，臨產(chǎn)后正常宮縮具有以下特點(diǎn)：

1．節(jié)律性　宮縮具有節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志之一。宮縮是具有節(jié)律的陣發(fā)性收縮，每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期)，并維持一定時(shí)間（極期)，隨后再由強(qiáng)漸弱（退行期)，直到消失進(jìn)入間歇期。宮縮時(shí)子宮壁血管受壓，胎盤(pán)血液循環(huán)暫時(shí)受到一定干擾，兩次宮縮間歇，子宮肌肉基本放松（圖39)，胎盤(pán)血液循環(huán)恢復(fù)。此節(jié)律性對(duì)胎兒有利。陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直到分娩全過(guò)程結(jié)束。臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)宮縮持續(xù)30秒，間歇期約5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮陣縮時(shí)間延長(zhǎng)，間歇期漸短當(dāng)宮口開(kāi)全之后，子宮收縮持續(xù)可達(dá)60秒，間歇期可短至1～2分鐘。宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)程進(jìn)展也逐漸增加，宮腔壓力于臨產(chǎn)初期可升高至3.3～4.0KPa(25～30mmHg),于第一產(chǎn)程末可增至5.3～8.0KPa(40～60mmHg),于第二產(chǎn)程期間可達(dá)13.3～20.0KPa (100～150mmHg),而間歇期宮腔壓力則為0.8～1.6KPa(6～12mmHg)。

圖39 臨產(chǎn)后正常宮縮節(jié)律性示意圖

2．對(duì)稱性和極性　正常宮縮起自兩側(cè)子宮角部（受起搏點(diǎn)控制)，以微波形式迅速向子宮底中線集中，左右對(duì)稱，然后以每秒約2cm的速度向子宮下段擴(kuò)散，約15秒均勻協(xié)調(diào)地遍及整個(gè)子宮，此為子宮收縮的對(duì)稱性（圖40)。子宮收縮力以子宮底部最強(qiáng)最持久，向下則逐漸減弱，子宮底部收縮力幾乎是子宮下段的兩倍，此為子宮收縮的極性。

3．縮復(fù)作用　子宮平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同。子宮體部為收縮段，子宮收縮時(shí)，其肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松馳，但不能完全恢復(fù)到原來(lái)的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，這種現(xiàn)象稱為縮復(fù)作用。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，縮復(fù)作用使子宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及子宮頸管逐漸展平。

（二)腹肌膈肌收縮力　是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量。當(dāng)宮口開(kāi)全后，胎先露已下降至陰道。每當(dāng)宮縮時(shí)，胎先露部或前羊水囊壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動(dòng)作，產(chǎn)婦主動(dòng)屏氣。此時(shí)產(chǎn)婦喉頭緊閉向下用力，腹肌及膈肌強(qiáng)力收縮使腹內(nèi)壓增高。腹肌及膈肌收縮力（腹壓)在第二產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程末期配以宮縮時(shí)運(yùn)用最有效，否則不但無(wú)益，反易使產(chǎn)婦疲勞、宮頸水腫，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。腹肌及膈肌收縮力在第三產(chǎn)程還可促使胎盤(pán)娩出。

（三)肛提肌收縮力　有協(xié)助胎先露在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)作用。當(dāng)胎頭枕骨露于恥骨弓下緣時(shí)，還能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后，胎盤(pán)降至陰道時(shí)，肛提肌收縮力也有助于胎盤(pán)娩出。

二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

（一)骨產(chǎn)道　通常指真骨盆，是產(chǎn)道重要部分。骨產(chǎn)道的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。

1．骨盆各平面徑線　為便于了解分娩時(shí)胎先露部通過(guò)骨產(chǎn)道的過(guò)程，將骨盆分為三個(gè)假想平面。

（1)骨盆入口平面　有四條徑線（圖41)。

圖40 子宮收縮的對(duì)稱性和極性

圖41骨盆入口平面 各徑線

(1)前后徑11cm (2)橫徑13cm (3)斜徑12.5cm

①入口前后徑　也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中的距離，平均值約為11cm。該徑線是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。

②入口橫徑　兩髂恥線間的最大距離，平均值約為13cm。

③入口斜徑 左右各一。左骶髂骨關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間距離為左斜徑。右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.5cm。

（2)中骨盆平面 是骨盆腔內(nèi)的最窄平面，有兩條徑線（圖42)。

①中骨盆前后徑 恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)，通過(guò)坐骨棘連線中點(diǎn)，至骶骨下端連線間的距離。平均值約為11.5cm。

②中骨盆橫徑 也稱坐骨棘間徑。在兩坐骨棘之間的距離，平均值約10cm，是重要的徑線。

（3)骨盆出口平面　有四條徑線（圖43)。

由兩個(gè)以坐骨結(jié)節(jié)間徑為其共同底線的三角平面組成。前三角的頂為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)邊為恥骨的降支，后三角的頂為尾骨尖，兩側(cè)邊為骶骨結(jié)節(jié)韌帶。

①出口前后徑　恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖間距離為9.5cm,分娩時(shí)尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后徑伸長(zhǎng)至11～11.5cm。

②出口橫徑　即坐骨結(jié)節(jié)間徑，平均約9cm，是出口的重要徑線。

圖42 中骨盆平面各徑線

圖43 骨盆出口各徑線(斜面觀)

(1)出口橫徑約9cm　(2)出口前矢狀徑6cm (3)出口后矢狀徑8.5cm

（3)前矢狀徑　由恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)距離。平均長(zhǎng)約6cm。

（4)后失狀徑　骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)距離。平均值約為9cm。

若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑相加大于15cm時(shí)，一般大小胎兒可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。臨床上單純出口平面狹窄少見(jiàn)，多同時(shí)伴有骨盆中平面狹窄。

兩側(cè)恥骨降支在恥骨聯(lián)合下方形成一接近直角結(jié)構(gòu)，稱恥骨弓。

2．骨盆軸與骨盆傾斜度

（1)骨盆軸　為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，又稱產(chǎn)道軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前（圖44)。具有一定屈度，分娩時(shí)胎兒即沿此軸娩出。

（2)骨盆傾斜度　婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，稱骨盆傾斜度。一般為60°。若角度過(guò)大，常影響胎頭銜接。

圖44 產(chǎn)道的形成及產(chǎn)軸

（二)軟產(chǎn)道　是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

1．子宮下段的形成　子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部，于孕12周后逐漸擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至孕末期子宮峽部被拉長(zhǎng)、變薄，形成子宮下段。臨產(chǎn)后宮縮進(jìn)一步使子宮下段拉長(zhǎng)，達(dá)7～10cm，構(gòu)成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段的肌層越來(lái)越厚，子宮下段被牽拉擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越�。▓D45)。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理性縮復(fù)環(huán)（圖46)。

圖45 宮頸擴(kuò)張及子宮下段形成

圖46 軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化

2．子宮頸的變化

（1)子宮頸管消失　臨產(chǎn)前的子宮頸管長(zhǎng)約2cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)些。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮，牽拉子宮頸內(nèi)口的子宮肌及周?chē)�韌帶的纖維，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內(nèi)口向上外擴(kuò)張，子宮頸管形成漏斗形，此時(shí)子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。初產(chǎn)婦多是子宮頸管先消失，子宮頸外口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行（圖47)。

（2)子宮頸口擴(kuò)張　臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的子宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦則能容納一指。臨產(chǎn)后，子宮頸口擴(kuò)張主要是子宮收縮及縮復(fù)向上牽引的結(jié)果。此外，胎先露部銜接使宮縮時(shí)前羊水不能回流，由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出，形成前羊水囊，以助子宮頸口擴(kuò)張。胎膜多在子宮頸口近開(kāi)全時(shí)破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴(kuò)張子宮頸口作用進(jìn)一步加強(qiáng)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮頸口開(kāi)全時(shí)，足月妊娠胎頭方能通過(guò)。

3．骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化　前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開(kāi)，破膜后先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前彎屈的長(zhǎng)筒，前壁短后壁長(zhǎng)，陰道外口向前上方，陰道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側(cè)擴(kuò)張，肌束分開(kāi)，肌纖維拉長(zhǎng)，使會(huì)陰體變薄以利胎兒通過(guò)。陰道及骨盆底的結(jié)締組織和肌纖維，妊娠期增生肥大，血管變粗，血運(yùn)豐富，故臨產(chǎn)后會(huì)陰可承受一定壓力。但分娩時(shí)如保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，也易造成損傷。

圖47 子宮頸管消失與子宮頸口擴(kuò)張步驟

三、胎兒

胎兒能否順利通過(guò)產(chǎn)道，除產(chǎn)力和產(chǎn)道因素外，還取決于胎兒大小、胎位及有無(wú)畸形。

（一)胎兒大小　在分娩過(guò)程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒較大致胎頭徑線亦大，或胎兒過(guò)熟時(shí)顱骨變硬，即使骨盆徑線大小正常，但因兒頭過(guò)大或顱骨較硬不易變形，亦可引起相對(duì)性頭盆不稱而造成難產(chǎn)。因?yàn)樘ヮ^是胎體的最大部位，也是胎兒通過(guò)產(chǎn)道最困難的部分。

1．胎頭顱骨　由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構(gòu)成。顱骨間縫隙稱為顱縫，兩顱縫交會(huì)處較大空隙稱囪門(mén)。顱縫與囪門(mén)均有軟組織遮蓋，使骨板有一定活動(dòng)余地，胎頭具有一定的可塑性。在臨產(chǎn)過(guò)程中，通過(guò)顱縫的輕微重疊，使頭顱變形縮小，有利于胎頭的娩出（圖48)。

2．胎頭徑線　主要有四條。①雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，平均值約為9.3cm。臨床上常以B型超聲測(cè)此值判斷胎兒大��；②枕額徑：又稱前后徑，為鼻根至枕骨隆突的距離，平均值約為11.3cm，以此徑銜接；③枕下前囪徑：又稱小斜徑，為前囪中央至枕骨隆突下方的距離，平均值約為9.5cm，胎頭以此徑通過(guò)產(chǎn)道；④枕頦徑：又稱大斜徑，為頦骨下方中央至后囪頂部的距離，平均值約為13.3cm（圖49)。

圖48 顱骨重疊

圖49 兒頭構(gòu)造及各徑線圖

（二)胎位　頭位時(shí)，胎頭先通過(guò)產(chǎn)道，需查清矢狀縫及前后囪，以使確定胎位。兩頂骨之間的的顱縫為矢狀縫，是確定胎位的重要標(biāo)志。頂骨與額骨之間的顱縫為冠狀縫。兩額骨之間顱縫為額縫。枕骨與頂骨之間的顱縫為人字縫。位于胎頭前方由矢狀縫在冠狀縫及額縫匯合而成呈菱形的囪門(mén)為大囪門(mén)或稱前囪門(mén)；位于胎頭后方由矢狀縫與人字縫匯合而成呈三角形的囪門(mén)為小囪門(mén)或稱后囪門(mén)。臀位時(shí)，胎臀先娩出，因比胎頭周徑小，陰道不能充分?jǐn)U張，胎頭娩出時(shí)因無(wú)變形機(jī)會(huì)而致娩出困難。橫位時(shí)，胎體縱軸與骨盆軸垂直，足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道，對(duì)母兒威脅極大。