骨科學(xué):第二節(jié)　骨折的修復(fù)

一、骨m.quanxiangyun.cn折的愈合

骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程，是一面破壞清除，一面新生修復(fù)的過(guò)程，新生修復(fù)的過(guò)程是由膜內(nèi)骨化與軟骨化共同完成。骨折愈合的過(guò)程也是暫時(shí)性緊急連接過(guò)程到永久性的堅(jiān)固連接的過(guò)程。為了敘述方便，一般將骨折愈合分為三個(gè)階段。以管狀骨為例加以說(shuō)明（圖3－6)。

圖3－6 骨折愈合的過(guò)程

骨愈合是一連續(xù)的生長(zhǎng)過(guò)程，至（5)髓腔中的血管與纖維軟骨增加，至（7)血管吻合明顯。

（一)血腫機(jī)化期骨斷裂后，髓腔內(nèi)，骨膜下和周?chē)�軟組織內(nèi)出血，形成血腫，血腫于傷后6－8小時(shí)即開(kāi)始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維的血凝塊。骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有幾毫米長(zhǎng)的骨質(zhì)發(fā)生壞死。斷端間、髓腔內(nèi)的血腫凝成血塊。它和損傷壞死的軟組織引起局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等從四周侵入，逐步進(jìn)行消除機(jī)化，形成肉芽組織。轉(zhuǎn)化為纖維組織。這一過(guò)程約需2～3周方能初步完成。

骨折斷端的附近骨外膜深層的成骨細(xì)胞在傷后短期內(nèi)即活躍增生，約一周后即開(kāi)始形成與骨干平行的骨樣組織，由遠(yuǎn)離骨折處逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜也有同樣的組織學(xué)變化，但出現(xiàn)較晚。

（二)原始骨痂形成期由骨內(nèi)、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩斷裂的骨皮質(zhì)及其間由血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱(chēng)為內(nèi)骨痂和外骨痂。

斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織。然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，即軟骨內(nèi)化骨，而分別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。斷端壞死骨亦經(jīng)爬行替代作用而“復(fù)活”。膜內(nèi)化骨和軟骨的相鄰部分是互相交叉的，但其主體部分則前者的發(fā)展過(guò)程顯然較后者簡(jiǎn)易而迅速，故臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，使骨折能較快愈合。

原始骨痂不斷加強(qiáng)，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應(yīng)力時(shí)，骨折已達(dá)臨床愈合階段。一般需4～8周。X線(xiàn)片上可見(jiàn)骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線(xiàn)仍隱約可見(jiàn)。病人已可拆除外固定，逐漸恢復(fù)日�；顒�(dòng)。

（三)骨痂改造塑型期原始骨痂為排列不規(guī)則的骨小梁所組成，尚欠牢固，應(yīng)防止外傷，以免發(fā)生再骨折。隨著肢體的活動(dòng)和負(fù)重，在應(yīng)力軸線(xiàn)上的骨痂，不斷地得到加強(qiáng)和改造；在應(yīng)力軸線(xiàn)上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。小孩為1～2年，成人為2～4年。

二、影響骨折愈合因素

（一)年齡　兒童生長(zhǎng)活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3～4周即堅(jiān)固愈合，成人則需三個(gè)月左右。

（二)全身健康情況　病人的一般情況不好，如患營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時(shí)，均可使骨折延遲愈合。

（三)局部因素

1．引起骨折的原因 　電擊傷和火器引起骨折愈合較慢。

2．骨折的類(lèi)型 　嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開(kāi)放性快。

3．骨折部的血運(yùn)情況　此因素對(duì)骨折愈合甚為重要。長(zhǎng)骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差（圖3－7)。

圖3－7　血循環(huán)不佳，易發(fā)生延遲連接、不連接或無(wú)菌性壞死

4．軟組織損傷的程度 　火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。

5．感染 　開(kāi)放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。

6．神經(jīng)供應(yīng)的影響　截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的病人肢體骨折，愈合較慢。

7．軟組織的嵌入　兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。

（四)治療方法不當(dāng)

1．復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)　沒(méi)有及時(shí)將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。

2．過(guò)度牽引　過(guò)度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過(guò)度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。

3．不合理的固定　固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過(guò)于松動(dòng)及時(shí)間過(guò)短，都會(huì)在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。

4．手術(shù)操作的影響　切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血運(yùn)，也可導(dǎo)致感染。在開(kāi)放骨折中，過(guò)多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。

5．不正確的功能鍛煉 　違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。

綜上所述，治療應(yīng)該是為了保證骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合過(guò)程和愈合條件，不知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能帶來(lái)的影響是什么，就不能針對(duì)骨折愈合的不同階段和不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧�，反而�?huì)變成人為的干擾，帶來(lái)不應(yīng)發(fā)生的后果。

三、骨折愈合的時(shí)間

附表1

表1 常見(jiàn)骨折一般愈合時(shí)間，作為參考

四、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

（一)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

1．骨折部無(wú)壓痛及沿肢體縱軸無(wú)叩擊痛。

2．自行抬高患肢無(wú)不適感。

3．用適當(dāng)力量扭轉(zhuǎn)患肢，骨折處無(wú)反常活動(dòng)。

4．X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn)。

5．外固定解除后傷肢能滿(mǎn)足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。

6．連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。

3、5兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

（二)骨折愈合m.quanxiangyun.cn/zhuyuan/標(biāo)準(zhǔn)

1．具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2．X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)消失或近似消失。