泌尿外科學(xué):第二節(jié)　腎及輸尿管結(jié)石

腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原發(fā)部位，結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結(jié)石單側(cè)為多，雙側(cè)同時發(fā)生者約占10%。

一、臨床表現(xiàn)

主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。

（一)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射（圖6-25)。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的m.quanxiangyun.cn/pharm/結(jié)石，對診斷有重要意義。

（二)血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。

（三)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

（四)其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。

二、診斷

（一)病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。

（二)化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等m.quanxiangyun.cn/shouyi/，以進(jìn)一步明確結(jié)石的病因。

（三)X線檢查：X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結(jié)石則顯示更為清晰。

（四)其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團(tuán)，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結(jié)石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。

三、鑒別診斷

右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別（表6~2)。

表1 上尿路結(jié)石與常見急腹癥的鑒別

X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石（6-26)。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島等進(jìn)行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。

圖6-26 腎結(jié)石X線側(cè)位平片

四、治療

腎及輸尿管結(jié)石的治療要根據(jù)結(jié)石大小、部位、數(shù)目、形狀、一側(cè)或兩側(cè)，有無尿流梗阻、伴發(fā)感染、腎功能受損程度、全身情況以及治療條件等進(jìn)行具體分析，全面考慮。但當(dāng)絞痛發(fā)作時，首先應(yīng)該使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。

（一)腎絞痛的處理

1．解痙止痛：常用藥物為杜冷丁及阿托品，用阿托品0.5毫克及杜冷丁50～100毫克肌肉注射，口服顛茄片16毫克，一天三次。

2．指壓止痛：用拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處，可收到止痛或緩解疼痛的效果。

3．皮膚過敏區(qū)局部封閉：先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤封閉，有時可收到明顯的止痛效果。

4．針刺療法：取穴腎俞、志室、三陰交等，采用強(qiáng)刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。

（二)非手術(shù)療法

非手術(shù)療法一般適合于結(jié)石直徑小于1厘米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對某些臨床上不引起癥狀的腎內(nèi)較大鹿角形結(jié)石，亦可暫行非手術(shù)處理。

1.大量飲水：大量飲用開水或磁化水，不僅增加尿量起到?jīng)_洗尿路、促進(jìn)結(jié)石向下移動的作用，而且還可稀釋尿液減少晶體沉淀。

2.中草藥治療：常用藥物有金錢草、海金沙、瞿麥、扁畜、車前子、木通、滑石、雞內(nèi)金、石葦?shù)瓤呻S癥加減。

3.針刺方法：針刺或電針腎俞、膀胱俞、三陰交、足三里、水道、天樞等可增加腎盂、輸尿管的蠕動，有利于結(jié)石的排出。

4.經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出。

5．其它：對尿培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，選用敏感染物積極抗感染，對體內(nèi)存在代謝紊亂者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病以及調(diào)理尿的酸堿度等等。

（三)體外沖擊波碎石

自從1980年首次應(yīng)用體外沖擊波治療腎結(jié)石取得成功以來，這一方法發(fā)展迅速，在上尿路結(jié)石中的治療作用已得到普遍承認(rèn)。對具體病人的治療，應(yīng)根據(jù)患者年齡、結(jié)石大小、部位等，采用相應(yīng)的碎石參數(shù)及輔助措施，以獲得滿意效果。以往的經(jīng)皮穿刺腎取石或碎石術(shù)幾乎已被這一方法所取代。

（四)手術(shù)療法

結(jié)石引起尿流梗阻已影響腎功能、或經(jīng)非手術(shù)療法無效，無體外沖擊波碎石條件者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。原則上對雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能情況，有感染者先用抗菌素控制感染。輸尿管結(jié)石患者在進(jìn)手術(shù)室前或在手術(shù)臺上術(shù)前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。

手術(shù)方式：根據(jù)結(jié)石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術(shù)方式：

1．腎盂或腎竇切開取石術(shù)：切開腎盂、取出結(jié)石，鹿角狀結(jié)石或腎盞結(jié)石，有時須作腎竇內(nèi)腎盂腎盞切開取石。

2．腎實質(zhì)切開取石術(shù)：腎結(jié)石較大，不能經(jīng)腎竇切開取石者，需切開腎實質(zhì)取石。

3．腎部分切除術(shù)：適用于腎一極多發(fā)性結(jié)石（多在腎下極)，或位于擴(kuò)張而引流不暢的腎盞內(nèi)，可將腎一極或腎盞連同結(jié)石一并切除。

4．腎切除術(shù)：一側(cè)腎結(jié)石并有嚴(yán)重腎積水或腎積膿，已使腎功能嚴(yán)重受損或喪失功能，而對側(cè)腎功能良好者，可行切除患腎。

5．輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管結(jié)石直徑大于1厘米或結(jié)石嵌頓引起尿流梗阻或感染，經(jīng)非手術(shù)療法無效者可行輸尿管切開取石術(shù)。

6．套石術(shù)：輸尿管中下段結(jié)石直徑小于0.6厘米，可試行經(jīng)膀胱鏡用特制的套籃或?qū)Ч芴兹。▓D6-27，6-28)。

圖6-27 經(jīng)膀胱鏡輸尿管套石術(shù)

圖6-28 多環(huán)輸尿管導(dǎo)管套石術(shù)