201231案:黃煌教授調(diào)治前列腺肥大案Q某，男，75 歲。初診時間：2011年8月6日。體貌：膚白，膚松軟，身高：173 cm，體重：75 kg。
主訴：尿頻、尿急多年。
病史：多年來尿頻、尿急不適，尿偏黃，時輕時重，日輕夜重，偶伴
尿失禁，晨起訴面目不適有脹感，且第一次小便有明顯尿等待伴尿色較深，之后尿等待略減，少腹略脹，口干夜甚，飲水正常，汗多，無腳癬，無鼻塞。胃納可，大便調(diào)，睡眠一般�！�
高血壓病史”15年，規(guī)則服用降壓藥，血壓控制可。
既往史及家族史：有“
腎結(jié)石伴絞痛”頻發(fā)史，父親有“膀胱癌”史。
查體：舌質(zhì)紅，苔膩，邊有齒痕。咽紅。腹軟，雙下肢輕度浮腫。
經(jīng)醫(yī)院診斷為前列腺肥大。
中醫(yī)診斷：淋證；
處方：？1，7劑，水煎，日服一劑。
2011年8月13日二診：藥后仍尿頻、尿急，尿失禁未有改善，夜間口干明顯改善，晨起面目脹感減輕。雙下肢浮腫消失。舌苔未變。
處方：上方加生
麻黃5克，生
石膏15克，10劑，一劑服兩天。
2011年08月27日三診；服上藥后尿頻減輕，時尿色黃夾濃茶色，白天控制力較前增強(qiáng)，夜尿頻率明顯減少，無尿失禁。晨起面目脹感消失感覺舒適。脈滑，脈率90次/分。雙下肢無
水腫。
處方：？2，15劑，隔日一劑。并配合憋尿，訓(xùn)練膀胱括約肌功能。
請辨證、處方。 －－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
此乃濕熱為患，要是不用經(jīng)方，
藿樸夏苓湯加
梔子當(dāng)有效！
－－－－－－－－－－－--------
用經(jīng)方的話，
豬苓湯合梔子柏皮湯去
阿膠！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
患者為“水毒”癥候群，陰證，陽虛，水液代謝障礙
口干小便不利-----五苓散
膚白松軟多汗，高血壓，高173重75KG-------黃芪體質(zhì)
患者75歲，年老體衰，口干，小便不利，腹軟，小腹脹，下肢腫，腎結(jié)石歷史-------
金匱腎氣丸使用目標(biāo)
五苓散合黃芪桂枝五物湯，加小劑量
附子 兼服 金匱腎氣丸
黃芪30
肉桂15
芍藥15干
姜9
大棗12枚茯苓20
白術(shù)20
澤瀉15豬苓15制附片9
另：金匱腎氣丸
－－－－－－－－－－－--------
一診
四逆散合五苓散
柴胡15
白芍10
枳殼10
甘草5豬苓20澤瀉25白術(shù)15茯苓20桂枝10肉桂5
二診
柴苓湯柴胡15
半夏10
黃芩10
黨參10甘草5
干姜5大棗20豬苓20澤瀉25白術(shù)15茯苓20桂枝10肉桂5
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
辯六經(jīng)屬太陽少陽，陽明太陰，辯方證屬四逆散五苓散加石膏
滑石當(dāng)歸赤小豆，因有陽明熱證單用五苓散還不行，加石膏，滑石清陽明熱，加太陰方當(dāng)歸赤小豆湯利濕活血排膿排毒，不但治肛門病，也能治泌尿系病。四逆散屬少陽的小便不利有用。
－－－－－－－－－－－--------
處方1：
防己黃芪湯+五苓散
理由：偏胖，松軟，胃口好，多汗用黃芪，膚白，多汗，口干，小便不利用五苓散
處方2：腎氣丸
－－－－－－－－－－－--------
以醫(yī)悟道:五苓散原方，不知樓上的抓手是什么?(2012-11-25 15:10)?700)this.width=700;" >
面目不適有脹感，少腹略脹，口干夜甚，汗多，舌質(zhì)紅，苔膩，邊有齒痕。咽紅。腹軟，雙下肢輕度浮腫。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
1診：外邪內(nèi)飲夾瘀，可用麻黃、石膏、桂枝、茯苓、
丹皮、
桃仁、
赤芍、
大黃、甘草、
生姜、白術(shù)、牛膝、
薏仁。
2診：同上方。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
還望薛師姐解釋一下二診 黃師 加生麻黃和石膏的 的想法？
是單純的單味藥證或者方根的運用，還是整體方證的調(diào)整？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
gamber2012:黃煌在省中醫(yī)院許多人叫他封神榜中的通天教主,是個醫(yī)學(xué)家不是臨床家?(2012-11-26 19:27)?700)this.width=700;" >
那您是什么？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
病人體型略胖，面白，出汗，水腫，氣虛存在；口渴伴小便不利，膀胱氣化不利。1診選用五苓散加黃芪滑石。2診諸證漸消以平
胃散鞏固。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
尿頻尿急，浮腫，口渴，結(jié)石病史，舌紅苔膩，咽紅，睡眠一般，支持“豬苓湯”，加梔子、
黃柏、
連翹。
不過，“汗多”一癥頗費思量；仲景“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯�！�
一診后加麻黃，生石膏（應(yīng)為清火，針對汗多口渴？)，其深義，盼指點迷津。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
白、胖，肉松，我會考慮用黃芪類、汗多我就要黃芪桂枝，晨起面不適脹感應(yīng)該是有寒或水氣欲外越桂枝可考慮，舌紅苔厚有齒印，脾腎虛不能化水濕。舌紅與尿偏黃夜口干應(yīng)該是夾火，如果有小便味道的描述更好，黃師加入石膏可能是針對這的，二診加麻黃應(yīng)該是考慮膀胱經(jīng)，這使我想起張英棟老師的一例用
麻黃湯引起尿儲留，是不是起到發(fā)散郁熱水氣又改善前列腺巡環(huán)的作用。
黃芪桂枝五物湯合五苓散：黃芪30桂枝12肉桂10干姜9附子10澤瀉20白術(shù)25豬苓20茯苓15芍藥（選赤芍18石膏35
橘核15「因其有火又用上姜桂附所以選赤芍活血涼血石膏加重復(fù)
二診：
－－－－－－－－－－－--------
gamber2012:黃煌在省中醫(yī)院許多人叫他封神榜中的通天教主,是個醫(yī)學(xué)家不是臨床家?(2012-11-26 19:27)?700)this.width=700;" >
黃煌老師從來都沒有把自己看成是什么“家”，在醫(yī)療系統(tǒng)中，他就是一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生和一個盡心的中醫(yī)老師而已。
不知先生自己是怎么認(rèn)識和評價的？
－－－－－－－－－－－--------
青青
小草:尿頻尿急，浮腫，口渴，結(jié)石病史，舌紅苔膩，咽紅，睡眠一般，支持“豬苓湯”，加梔子、黃柏、連翹。
不過，“汗多”一癥頗費思量；仲景“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯�！�
一診 ..?(2012-11-26 22:15)?700)this.width=700;" >
汗多與陽明病之間不能劃等號吧。
－－－－－－－－－－－--------
Scorpio:還望薛師姐解釋一下二診??黃師 加生麻黃和石膏的??的想法？
是單純的單味藥證或者方根的運用，還是整體方證的調(diào)整？?(2012-11-26 14:25)?700)this.width=700;" >
我個人理解老師從藥證入手，以尿失禁為點。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
李小榮:汗多與陽明病之間不能劃等號吧。?(2012-11-27 21:02)?700)this.width=700;" >
是的，可能是我斷章取義了。謝謝李老師的指正。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
今日再細(xì)讀此案，覺得自己偏離了方向，此患者的尿頻尿急是前列腺肥大引起的，且有高血壓，下肢浮腫，不是豬苓湯的方證。豬苓湯適用于泌尿系統(tǒng)感染引起的尿路刺激癥，
血尿。斟酌一番，選桂枝茯苓丸加大黃，懷牛膝，以化瘀改善循環(huán)為目的。
－－－－－－－－－－－--------
空穴來風(fēng):此乃濕熱為患，要是不用經(jīng)方，藿樸夏苓湯加梔子當(dāng)有效！?(2012-11-25 14:54)?700)this.width=700;" >
反復(fù)思考，感覺
大柴胡湯合桂枝茯苓丸合五苓散 ，方能概括此案方證，最為合拍！
－－－－－－－－－－－--------
jszyxby:我個人理解老師從藥證入手，以尿失禁為點。?(2012-11-27 22:04)?700)this.width=700;" >
恩，明了，謝謝薛師姐
－－－－－－－－－－－--------
處方1：豬苓20克 茯苓20克 澤瀉20克 六一散20克 阿膠10克 梔子15克 黃柏10克，7劑，水煎，日服一劑。
處方2：生麻黃6克 六一散15克 生石膏15克 茯苓15克 豬苓15克 澤瀉15克 黃柏10克 梔子10克 干姜10克，15劑，隔日一劑。并配合憋尿，訓(xùn)練膀胱括約肌功能。
薛按：非常有意思的是該患期間曾聽從他醫(yī)服用金匱腎氣丸，但自覺倒胃口，遂停藥，此乃不對癥之感。
黃師言：尿失禁系膀胱括約肌松弛，故用麻黃來興奮括約肌功能。并指出不必過度刺激，隔日一劑足矣。
黃師言：寒溫同用典范如麻黃加梔子、黃柏或石膏；
黃連加肉桂；三黃加附子或
四逆湯。
僅供交流參考~
－－－－－－－－－－－--------
“苔膩，邊有齒痕”，是不是去阿膠，效果要更好呢？
難免受論壇其它人思路影響的，后來想到大柴胡湯也有清濕熱的效果，故有合桂玲苓丸、五苓散的想法。
此型患者，我拿手方 藿樸夏苓湯加梔子 當(dāng)有效，我正準(zhǔn)備寫一篇藿樸夏苓湯臨床運用的文章。
－－－－－－－－－－－--------
此患者汗多非黃芪體質(zhì)之汗多，乃濕熱逼迫津液外泄所致，經(jīng)方梔子柏皮湯湯可用！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
并配合憋尿，訓(xùn)練膀胱括約肌功能。
這個我記住了
－－－－－－－－－－－--------
jszyxby:處方1：豬苓20克 茯苓20克 澤瀉20克 六一散20克 阿膠10克 梔子15克 黃柏10克，7劑，水煎，日服一劑。
處方2：生麻黃6克 六一散15克 生石膏15克 茯苓15克 豬苓15克 澤瀉15克 黃柏10克 梔子10克 干姜10克 ..?(2012-11-29 20:19)?700)this.width=700;" >
能再解一解方嗎
