一例病人引發(fā)的對(duì)體質(zhì)辨證的思考某女性，23歲，20110708求診。
病情：咽喉腫痛，下咽艱難。西醫(yī)抗生素滴注四天無(wú)任何好轉(zhuǎn)跡象。咽中有痰感，鼻音明顯。脈診時(shí)觸知手臂潮濕，問(wèn)之有惡風(fēng)感。唇干，口不干。后項(xiàng)不適。
人：體型偏胖，皮膚淺黑微黃無(wú)澤，肌膚觸之柔軟，體毛不多，有
痛經(jīng)史。說(shuō)話(huà)緩慢，性情柔和。脈軟。
判斷:仲景診治疾病的一般規(guī)律是表征和里證同在時(shí)先治表征，全身與局部同在時(shí)以治療全身癥狀為主。從病狀來(lái)看患者具備汗出惡風(fēng)、脈軟的
桂枝湯主證（全身癥狀)，兼證有咽腫痛，咽中有痰感，鼻塞，后項(xiàng)不適（局部癥狀)。根據(jù)仲景用藥方式，治療主證的同時(shí)治兼證，所以選方用
桂枝湯加
半夏、
辛夷、
葛根。
處方：桂枝24
白芍24生
甘草16干
姜10
大棗12個(gè)半夏15辛夷15葛根32
囑藥后喝粥取汗。
20110709 一劑咽腫痛便愈。但患者出現(xiàn)心慌感，有氣不夠用的感覺(jué)，頭微暈，仍
自汗出，
失眠。隨取桂枝甘草湯一劑，
20110710 藥后不效。脈象寸浮關(guān)尺沉細(xì)弱。心下悸、頭眩，真武湯證。
處方：
附子10白芍24
白術(shù)16云令24
生姜24
龍骨15
牡蠣15半夏15
一劑諸證消失。
問(wèn)題：典型的桂枝湯證，為何藥后會(huì)有真武湯證的轉(zhuǎn)變？
思考：這或許也是仲景當(dāng)時(shí)的困惑，為什么依常規(guī)所認(rèn)識(shí)的典型的某方證用藥之后卻會(huì)出現(xiàn)方證的轉(zhuǎn)變（壞證)呢？
“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解。。�！薄鞍l(fā)汗，病不解，反惡寒者。。�！薄疤�(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止。。。”，這些未必都是仲景當(dāng)時(shí)的誤治。相反，從“反”“遂”似乎可以感受到仲景非常自信的診治之后反而出現(xiàn)轉(zhuǎn)變時(shí)的一種始料不及的心態(tài)。如何認(rèn)識(shí)這種轉(zhuǎn)變狀態(tài)背后的規(guī)律以防患于未然呢？仲景當(dāng)時(shí)或許還無(wú)此技術(shù)，所以才有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的“跟著癥狀跑”的無(wú)奈告誡。
1800年后的今天，我們從黃煌老師的體質(zhì)角度來(lái)看待這種情況，似乎一切都可以得到解決。
回到上面的病例，黃師在2版《50味藥證》中附子條下（49頁(yè))說(shuō)：“患者多面色晦暗或有輕度浮腫，目睛無(wú)神，言語(yǔ)無(wú)力，多思臥困重”。來(lái)看病人的體質(zhì)，“體型偏胖，皮膚淺黑微黃無(wú)澤，肌膚觸之柔軟，體毛不多，有痛經(jīng)史。說(shuō)話(huà)緩慢，性情柔和。脈軟�！边@是多么典型的水附子體質(zhì)呀。如果初診時(shí)即在對(duì)病的桂枝湯中加入對(duì)體的白術(shù)附子，那么這種情況一定不會(huì)發(fā)生。所以“對(duì)體安全”，我理解就是抓住了顯性癥狀之外的一種潛在的傾向性的癥狀。
我有兩個(gè)病人，間斷服藥一年多，都是黃師筆下典型的桂枝湯體質(zhì)，一年來(lái)也在間斷的服用桂枝湯，卻沒(méi)有任何其他方證轉(zhuǎn)變（或者說(shuō)壞證出現(xiàn))，這就很明確的告訴了醫(yī)生體質(zhì)辨證的安全性。
從另一種角度來(lái)看，經(jīng)典的方證是在敘述顯性癥狀的診治，而體質(zhì)辨證就是對(duì)隱形癥狀的診治。這是一種“發(fā)于機(jī)先”（ 或者說(shuō)“防患于未然”)的診治手段。
