口腔科病歷的規(guī)范書寫-第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求

口腔科病歷的規(guī)范書寫

第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求

1． 一般資料及病史
（一）   常規(guī)資料
包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關系。 醫(yī) 學 全 在 線m.quanxiangyun.cn

1、  年齡：青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。

2、  性別：白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。

3、  民族：由于長期生活環(huán)境不同，患者體質(zhì)及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。

4、  職業(yè)和勞動條件：有些疾病與職業(yè)有關，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。

5、  出生地、成長地或久居地：某些地區(qū)由于飲水及食物種類關系，可以影響牙疾病的發(fā)生。

    例如飲水中含氟量過高會引起斑釉癥；因食物中缺乏維生素C等營養(yǎng)成分，而使牙齦炎或牙周炎特別嚴重。

（二）   主訴

  用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如：“一周來左上后牙遇冷熱痛”，“左舌緣潰爛已3個月”。

（三）   現(xiàn)病史

  包括與主訴有關的自覺癥狀與檢查結果。例如：“左舌緣潰爛已3個月，潰瘍逐漸擴大，有自發(fā)痛。檢查時潰瘍大小為1.5cmx1cm，邊緣不整，有到懸，低面不平，有無數(shù)小結節(jié)，表面被覆污穢黃色假膜，基底不硬”等等。在本欄內(nèi)不要記錄所有的口腔情況，因為這樣不僅浪費時間，而且還容易遺漏。

（四）   既往史

  既往史包括的內(nèi)容見前述章節(jié)，在本欄內(nèi)應將有關的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。

（五）   家族史

  家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。

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