口腔科病歷的規(guī)范書寫-第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求

一、             一般體格檢查

1、  皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。

2、  淋巴結(jié)：重點檢查頭頸部淋巴結(jié)，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對治療方法的選擇和預(yù)后的估計都非常重要。當頜頸部淋巴結(jié)腫大，凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關(guān)的疾病時，應(yīng)對全身各組淋巴結(jié)作詳細記錄。

3、  頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰�？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結(jié)構(gòu)不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。

4、  眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結(jié)膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎時，上頜骨高位骨折或頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷時，翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內(nèi)或球后時，均可導(dǎo)致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。

5、  耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。

6、  鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。

7、  咽喉；對腭裂病人應(yīng)檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。

三、專科檢查

口腔�？茩z查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應(yīng)記錄。

（一）   頜面部

視診：顏面表情與意識神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應(yīng)。頜面部損傷病人，如出現(xiàn)意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。

觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào)，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應(yīng)注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對功能影響等。

面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應(yīng)加以注意。

觸診：在視診的基礎(chǔ)上進一步對病變區(qū)進行檢查，以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手對口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊，應(yīng)注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動及壓縮等。

頜面骨的檢查，應(yīng)注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異�；顒拥取�醫(yī).學(xué).全.在線m.quanxiangyun.cn

探診：頜面部有瘺管、竇道時，應(yīng)進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內(nèi)注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。

（二）   口腔軟組織

口腔軟組織的檢查應(yīng)包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。

唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫，導(dǎo)管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應(yīng)認真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì)，基底部有無浸潤性硬結(jié)，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應(yīng)對腮腺導(dǎo)管作探診檢查。

腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質(zhì)的病損，應(yīng)進行觸診，以判別甚性質(zhì)和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者，應(yīng)檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應(yīng)與腭隆突鑒別。

舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側(cè)。對舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等，在檢查時應(yīng)注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。

口底：指舌腹以下和兩側(cè)下頜骨體之間的口腔底部。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應(yīng)雙手口內(nèi)外同時進行，注意口底區(qū)有無腫塊或硬結(jié)，頜下腺導(dǎo)管有無條束狀改變，是否觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。口底的軟性腫脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫瘤引起。近期的硬結(jié)和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應(yīng)結(jié)合z組織病理學(xué)檢查。

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